Более миллиона воронежцев проинформировали о необходимости медпрофилактики в 2022-м

За 9 месяцев 2022 года в Воронежской области 1 394 498 человек были проинформированы страховыми представителями о необходимости медицинской профилактики.

Задача страховых представителей – содействие застрахованным лицам в случае возникновения затруднений при получении медицинской помощи, информирование о правах граждан в сфере ОМС, о режиме работы медицинских организаций, о необходимости профилактики заболеваний и анализ её результатов, формирование групп застрахованных лиц для диспансерного наблюдения, сопровождение застрахованных при организации плановой госпитализации и др.

В целях реализации поручения президента с 2016 года в сфере обязательного медицинского страхования формируется система информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи. Её задача – повышение роли и ответственности страховых медицинских организаций за обеспечение прав граждан на оказание бесплатной, качественной медицинской помощи. В рамках своих функций по защите прав застрахованных лиц специально обученные специалисты страховых компаний оказывают помощь застрахованным лицам в случае возникновения затруднений при получении медицинской помощи, ведут разъяснительную работу по вопросам, связанным с обеспечением прав граждан в сфере ОМС, информирование, оповещение застрахованных о необходимости профилактики заболеваний, ее целях и задачах, режиме работы медицинских организаций, формируют группы застрахованных лиц для диспансерного наблюдения, проводят  анализ состояния здоровья застрахованных лиц, обеспечивают информационное сопровождение застрахованных при организации плановой госпитализации.

Информационное сопровождение застрахованных лиц страховые медицинские организации осуществляют через трёхуровневую систему страховых представителей. На территории Воронежской области в полном объеме трехуровневая система страховых поверенных заработала в 2018 году. По состоянию на 01 октября 2022 года в регионе действуют 150 страховых представителей 1 уровня, 29 – 2 уровня и 27 – 3 уровня.

Страховой представитель 1 уровня – это специалист контакт-центра страховой медицинской организации. Он предоставляет по устным обращениям граждан информацию по вопросам ОМС справочно-консультативного характера (о порядке получения гражданами полиса ОМС, о выбранной застрахованным гражданином СМО, о прикреплении к медицинской организации, о наборе медицинских услуг, установленных программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи).

Страховой представитель 2 уровня – это специалист страховой медицинской организации, деятельность которого направлена на организацию информирования и сопровождения застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, в том числе профилактических мероприятий, на защиту прав и законных интересов застрахованных в сфере ОМС. Он формирует список прикрепленного к нему населения с использованием единого информационного ресурса ТФОМС и определяет статусы взаимодействия с застрахованными лицами, получает информацию о включении в список подлежащего диспансеризации населения; получает данные об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи в рамках ОМС. Также страховой представитель 2 уровня ведет аналитический учет застрахованных лиц:

• прошедших диспансеризацию в полном объеме или частично в разрезе присвоенных им групп здоровья и установленных диагнозов хронических заболеваний, подлежащих дальнейшему диспансерному наблюдению и лечению;
• не прошедших диспансеризацию в установленный срок.

Страховой представитель 3 уровня – это специалист-эксперт страховой медицинской организации или эксперт качества медицинской помощи, деятельность которого направлена на работу с письменными обращениями застрахованных лиц.

Страховой представитель 3 уровня:

• информирует застрахованных лиц о результатах рассмотрения обращений, выявленных нарушениях по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
• осуществляет отбор счетов для проведения экспертизы качества медицинской помощи;
• анализирует показатели здоровья застрахованных лиц по результатам диспансеризации на основе присвоенных им групп здоровья и установленных диагнозов хронических заболеваний, подлежащих дальнейшему диспансерному наблюдению и лечению;
• анализирует своевременность прохождения застрахованными лицами диспансерного наблюдения и плановых госпитализаций, осуществляет работу с застрахованными лицами, имеющими хронические заболевания и подлежащими диспансерному наблюдению, информирует о необходимости своевременного обращения в медицинскую организацию для диспансерного наблюдения в целях предотвращения ухудшения состояния здоровья и формирования  у пациента приверженности к лечению

За 9 месяцев 2022 года страховыми представителями страховых медицинских организаций индивидуально проинформированы о необходимости прохождения диспансеризации, в том числе углубленной, профилактических осмотров и диспансерного наблюдения 1 394 498 человек, что составляет 86% от плана по профилактическим мероприятиям на 2022 год. В том числе о возможности прохождения 1 этапа диспансеризации проинформировано 422 114 человека, о возможности прохождения профилактического осмотра – 154 992 человека, о возможность прохождения углубленной диспансеризации – 298 015 человек, о возможности проведения диспансерного наблюдения – 519 377 человек.

Кроме того, организована работа страховых представителей в медицинских организациях, оказывающих как первичную медико-санитарную, так и специализированную медицинскую помощь. В соответствии с приказом департамента здравоохранения Воронежской области от 03.02.2022 № 267 «О реализации приоритетного направления регионального проекта Воронежской области «Развитие системы оказания первичной медико–санитарной помощи» по созданию и тиражированию «Новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь на территории Воронежской области» в 2022 году участвуют в проекте 50 медицинских организаций, которые задействовали 131 структурное подразделение. Работа страховых представителей в медицинских организациях организована в форме постов страховых представителей, визитов страховых представителей в медицинские организации, прямой телефонной связи.

Информация о графике и режиме работы страховых представителей в медицинских организациях размещена на официальном сайте ТФОМС (www.omsvrn.ru) в разделе «График работы страховых представителей».