Цифровая трансформация – механизм защиты прав застрахованных граждан в системе ОМС

В Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Воронежской области 25 января состоялось заседание Координационного совета по организации защиты прав застрахованных лиц при предоставлении медицинской помощи и реализации законодательства в сфере обязательного медицинского страхования.

Одной из тем прошедшего заседания стали вопросы цифровой трансформации в контексте новых задач по защите прав застрахованных лиц в сфере ОМС.

Со вступительным словом выступил председатель Совета, директор ТФОМС Воронежской области Александр Данилов. Он объяснил выбор темы высокой актуальностью проблемы, её важностью для оптимизации процессов управления в отрасли, целью которой, в конечном счёте, является обеспечение доступности и качества медицинской помощи населению. 

Основной доклад представил заместитель директора территориального фонда ОМС по цифровой трансформации   Юрий Усов. С содокладом выступил заместитель начальника общего отдела департамента здравоохранения Воронежской области – Георгий Астахов

– Целью цифровой трансформации в ОМС является перевод основных процессов в цифровой формат, внедрение большого количества онлайн-услуг и общее повышение эффективности здравоохранения. Стратегическое направление в области цифровой трансформации системы ОМС - достижение высокой степени «цифровой зрелости», реструктуризация рабочего времени медиков посредством автоматизации процессов и внедрения передовых технологий; обеспечения корректной маршрутизации пациента; повышения эффективности межведомственного взаимодействия; обеспечения высокого качества, необходимой полноты и достоверности сведений о состоянии здоровья пациента; роста количества диагностированных на ранней стадии заболеваний, – пояснил Юрий Усов. 

Как уточнил докладчик, цифровизация позволит решить ряд проблем, которые очень актуальны для текущего состояния здравоохранения в нашей стране. Среди них: слабое управление данными из-за отсутствия интегрированных приложений и единой среды управления справочной и нормативной информацией; высокая нагрузка на медперсонал из-за необходимости работы с несколькими системами и ввода большого количества данных в ручном режиме, а также ведения документов на бумаге; низкая доступность приложений и ИС; ограниченные возможности в осуществлении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи по ОМС; сложная многоэтапная процедура формирования и контроля исполнения программ ОМС; ограниченные возможности электронного взаимодействия между различными ведомствами.

Решение этих проблем, в свою очередь, даст возможность предотвращать, профилактировать такие виды нарушений прав застрахованных, как необоснованный отказ от оказания или некачественное оказание медицинской помощи, неоказание медицинской помощи, повлекшие за собой причинение вреда здоровью либо смерть застрахованного; несоблюдение права пациента на отказ от медицинского вмешательства; взимание платы с застрахованного за оказание медицинской помощи, входящей в программу обязательного медицинского страхования; нарушение прав застрахованного в части его информированности о диагнозе, возможном риске, последствиях и результатах лечения и на сохранение в тайне сведений, составляющих врачебную тайну; нарушение права на выбор СМО, лечебного учреждения, лечащего врача.

Отдельно заместитель директора ТФОМС остановился на информационной платформе фонда, предназначенной для информационного сопровождения застрахованных лиц в сфере ОМС.  «ИСЗЛ» была разработанная для реализации требований главы XV Правил ОМС. Она объединяет программные продукты собственной разработки и web-сервисы взаимодействия с иными информационными ресурсами.

Платформа представляет собой комплексное решение с высокими интеграционными возможностями благодаря интеграции с региональным сегментом единого регистра застрахованных лиц и информационной системой персонифицированного учета оказанной медицинской помощи и является интерактивной системой, обладающей функцией непрерывной «обратной связи» между медицинской организацией, ТФОМС и СМО.

Основными функциями единого информационного ресурса ТФОМС Воронежской области являются ведение учёта застрахованных лиц, прикрепленных к медорганизации, управление процессами проведения диспансеризации, профосмотров и диспансерного наблюдения, обеспечение регламента информирования застрахованных лиц, управление процессом диспансерного наблюдения и планирование его проведения, диспетчерирование при госпитализации застрахованных лиц и ведение индивидуальных историй страховых случаев лиц с онкозаболеваниями.

– Цифровая трансформация в медицине непрерывна. Это процесс полной перестройки деятельности медицинских организаций, вывода взаимодействия с пациентами на новый уровень. Он призван превратить здравоохранение в единую экосистему, которая позволит решать мелкие и значимые проблемы, уделяя при этом максимум внимания пациенту, – резюмировал своё выступление Юрий Усов.

Среди приоритетных медицинских сервисов в 2023 году – доступ к цифровому медицинскому профилю, предоставление доступа к ЦМП медицинским работникам и организациям, предоставление доступа гражданам к основным медицинским документам, выявление и ведение пациентов с хроническими заболеваниями, получение разрешений, допусков и справок медицинского характера, в том числе посредством использования имеющихся клинических данных о пациенте.

Уже сегодня для авторизованных пользователей портала Госуслуг доступны такие электронные сервисы в сфере ОМС, как:

• постановка на учет в качестве застрахованного лица в системе ОМС
• предоставление сведений о страховании застрахованного лица в системе ОМС
• предоставление сведений о прикреплении застрахованного лица к медицинской организации
• выбор (замена) страховой медицинской организации
• предоставление сведений об оказанных медицинских услугах
• приостановление действия полиса обязательного медицинского страхования
• восстановление на учете застрахованного лица в системе обязательного медицинского страхования

Воспользоваться новыми сервисами могут пользователи портала Госуслуг с подтвержденной учетной записью. Также застрахованные должны дать согласие на получение обновленных данных от Федерального фонда ОМС и актуализировать сведения о документах, удостоверяющих личность и СНИЛС.

Ранее всем застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, актуализировавшим свои данные на портале Госуслуг, стали доступны цифровые полисы ОМС. Теперь для получения помощи в медицинской организации достаточно предъявить паспорт или свидетельство о рождении для детей до 14 лет. При необходимости можно показать цифровой документ на экране телефона, а при онлайн-записи к врачу или прикреплении к поликлинике данные о полисе будут «подтягиваться» автоматически из личного кабинета.