За 6 месяцев санкции к воронежским медорганизациям составили 1% от финансирования по ОМС

В первом полугодии 2023 года размер санкций к медицинским организациям Воронежской области за допущенные нарушения при оказании медпомощь составил 1 % от общего объема финансирования по ОМС. Значительная часть этих средств возвратилась в медорганизации на софинансирование расходов по оплате труда, дополнительного профессионального образования медработников, закупку и ремонт дорогостоящего медицинского оборудования

Одной из задач приоритетного национального проекта «Здравоохранение» является формирование системы защиты прав граждан на оказание бесплатной качественной медицинской помощи. В её решении участвуют территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации.

В частности, в рамках своих функций по защите прав граждан они осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи в сфере ОМС. Эти полномочия переданы страховщикам Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», а порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, а также ее финансового обеспечения утвержден приказом Минздрава России 19.03.2021 № 231н.

Цель контроля – обеспечение бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены программами ОМС, предупреждение нарушений при оказании медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения необходимых лечебных мероприятий, оперативных вмешательств; несоблюдения сроков ожидания медицинской помощи.

В  первом полугодии 2023 года специалистами–экспертами и экспертами качества медицинской помощи страховых медицинских организаций, осуществляющих свою деятельность на территории Воронежской области. проведены 189 573 экспертизы. Это 2,8 % от числа принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи. Из них медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ) составила 69,3 % (131 377 случаев), экспертиза качества медицинской помощи (далее – ЭКМП) – 30,7 % или 58 196 случаев.

Повторные экспертные мероприятия с целью контроля за деятельностью страховых медицинских организаций были проведены специалистами ТФОМС Воронежской области в форме МЭЭ по 3 563 случаям, выявлено 37 нарушений (1,04 %); в форме ЭКМП - по 2 102 случаям, выявлено 114 нарушений (5,4 %).  

Сумма неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи, штрафов к медицинских организаций по результатам первичных МЭЭ и ЭКМП составила 154,9 млн. руб., а по результатам повторных экспертных мероприятий   - 697,6 тыс. руб. Сумма экономических санкций, примененных к СМО по результатам реэкспертиз, составила 63,1 тыс. руб.

При проведении МЭЭ оценивались соблюдение сроков ожидания медицинской помощи, соответствие сведений об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, приведенных в реестре счета, записям первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации; соответствие оказанной застрахованному лицу медицинской помощи порядкам и стандартам медицинской помощи, клиническим; соблюдение рекомендаций, данных при проведении консультаций/консилиумов, с применением телемедицинских технологий медицинскими работниками федеральных государственных учреждений, подведомственных Министерству здравоохранения Российской Федерации, участвующих в реализации федерального проекта "Развитие сети национальных медицинских исследовательских центров и внедрение инновационных медицинских технологий" национального проекта "Здравоохранение".

Экспертиза качества медицинской помощи проводилась для оценки характера, частоты и причин нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, создавших риск прогрессирования имеющегося заболевания, создавших риск возникновения нового заболевания, приведших к инвалидизации, к летальному исходу, а также к неэффективному использованию ресурсов медицинской организации, неудовлетворенности медицинской помощью застрахованных лиц.

Помимо плановых контрольных мероприятий  имели место и внеплановые экспертизы, в первую очередь, в связи с повторными обращениями по поводу одного и того же заболевания в течение непродолжительного периода времени; летального исхода лечения; первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей.

Внеплановой экспертизе подвергались и все наиболее затратные случаи оказания медицинской помощи по профилю "онкология" с применением лекарственной противоопухолевой терапии в части своевременности назначения и проведения диагностических исследований и лечебных мероприятий, консилиума врачей, соблюдения цикличности и полноты проведения химиотерапии.

В числе других оснований для внеплановых МЭЭ или ЭКМП были несвоевременная постановка пациентов на диспансерное наблюдение, получение сведений от медицинской организации или правоохранительных органов о медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью; поручения Федерального фонда ОМС и др.

Получение жалоб от застрахованных лиц сопровождалось экспертизой качества медицинской помощи в 100 % случаев.

Для справки

Если пациент считает, что его права нарушаются, нужно обращаться в свою страховую медицинскую организацию или в ТФОМС Воронежской области по телефонам круглосуточных «горячих линий»: ООО МСК «ИНКО-МЕД» - 8-800-100-36-03, Воронежский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» - 8-800-100-07-02, Единый контакт-центр ТФОМС Воронежской области - 8-800-775-95-39. Также можно направить обращение по адресу электронной почты ТФОМС Воронежской области vrn@omsvrn.ru, через электронный сервис «Проблема с полисом ОМС?» на официальном сайте фонда или через портал Госуслуг.

Найти контакты своей страховой компании и другую персональную информацию застрахованного лица (его прикрепление к поликлинике, перечень и стоимость оказанных ему медицинских услуг) также можно  в личном кабинете на «Госуслугах».