В Воронежской области проверили качество и условия предоставления медпомощи

Для обеспечения прав и законных интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования за девять месяцев 2024 года экспертами Территориального фонда ОМС Воронежской области и страховых медицинских организаций (СМО) проведено 333290 экспертиз по контролю объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Это составило 3,5% от количества случаев, предъявленных к оплате.

Из этого количества медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) составляет 77,3%, экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) – 22,7 %.

В структуре нарушений, выявленных в ходе МЭЭ, самыми распространенными являются наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации; несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов; отсутствие в документации информированного добровольного согласия или отказа застрахованного лица на медицинское вмешательство и непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медпомощи.

При экспертизе качества медицинской помощи чаще всего встречаются нарушения, связанные с невыполнением, несвоевременным или ненадлежащим выполнением диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи; с отсутствием в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица; с необоснованным назначением лекарственных препаратов.

Повторная МЭЭ была проведена специалистами территориального фонда ОМС по 7617 случаям, в результате которой выявлено 56 нарушений. В структуре нарушений на первом месте – отсутствие протокола врачебной комиссии при назначении лекарственных средств, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, на втором – наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации, на третьем – отсутствие/несоблюдение требований к информированному добровольному согласию.

Повторная ЭКМП по 594 случаям выявила семь нарушений. Среди них преобладают нарушения, связанные с несоблюдением клинических рекомендаций, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи; на втором месте – отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица; на третьем – некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации.

Сумма неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи по результатам повторных экспертных мероприятий составила 96528,7 рублей. Размер экономических санкций, применённых к СМО по результатам реэкспертиз, составил 9652,87 рублей.

Напоминаем, если вы столкнулись с нарушением ваших прав при оказании медицинской помощи по полису ОМС, можно обратиться в службу страховых представителей страховых медицинских организаций, позвонив по телефонам круглосуточных «горячих линий»: ООО МСК «ИНКО-МЕД» – 8-800-100-36-03, Воронежский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» – 8-800-100-07-02, единый контакт-центр ТФОМС Воронежской области – 8-800-775-95-39. Также можно направить обращение по адресу электронной почты ТФОМС Воронежской области vrn@omsvrn.ru.