Страховые представители: как именно они помогают застрахованным в системе ОМС?

Система ОМС непрерывно развивается: увеличивается её финансирование, расширяются перечни медицинской помощи, внедряются новые виды специализированной, высокотехнологичной и эксклюзивной помощи для детей и взрослых.

Ориентироваться в процессе лечения помогают прошедшие специальное обучение страховые представители ОМС – они не только разъясняют права пациента и представляют интересы застрахованных лиц, но и обеспечивают их сопровождение на всех этапах получения медицинской помощи, предусмотренной законодательством РФ.

Страховые представители разделяются на 3 уровня, каждый уровень выполняет свои функциональные возможности.

Первый уровень страховых представителей – специалисты контакт-центров, которые консультируют и информируют граждан по телефону, а при поступлении вопросов, требующих экспертной консультации или разбирательства, переводят на страховых представителей 2 и 3 уровня.

В их обязанности входит:

• прием устных обращений граждан;
• ответы на вопросы справочно-консультационного характера;
• напоминание застрахованным о необходимости пройти диспансеризацию;
• проведение опросов о доступности и качестве медицинской помощи.

Второй уровень страховых представителей – сотрудники, которые работают как в страховых, так и непосредственно в медорганизациях, осуществляют основную часть работы по информационному сопровождению пациентов на всех этапах оказания медпомощи и профилактических мероприятий, проводят консультации при спорных вопросах с медорганизациями. Их задачи:

• защита прав застрахованных;
• учет и контроль прохождения диспансеризации и профилактических осмотров;
• организация индивидуального информирования застрахованных лиц;
• контроль наличия объемов медицинской помощи и числа свободных мест в медицинских организациях для плановой госпитализации;
• проведение профессиональных консультаций при спорных вопросах с медорганизациями.

Третий уровень страховых представителей – квалифицированные врачи-эксперты, работающие с жалобами на оказанную медпомощь, организующие экспертизу качества оказанной медпомощи и представление интересов пациента на досудебном и судебном уровнях в конфликтных ситуациях.

Их задачи:

• разрешение спорных вопросов при оказании медицинской помощи;
• контроль сроков и профильности плановых госпитализаций;
• повышение приверженности пациентов лечению;
• контроль соблюдения установленной маршрутизации пациентов, а также доступности и своевременности оказания медицинской помощи;
• проведение целевой экспертизы по жалобам застрахованных;
• информационное сопровождение диспансерного наблюдения хронических заболеваний.

Поводом для обращения в страховую медорганизацию, выдавшую вам полис ОМС, могут быть такие ситуации:

• у вас возникли сложности с записью на прием к врачу, обследование, сдачу анализов;
• требуется содействие для госпитализации в больницу;
• вы столкнулись с требованием оплатить анализы, обследования, операцию, которые полагаются пациентам бесплатно по ОМС;
• в дневном или круглосуточном стационаре сообщают, что нужно оплатить лекарства, назначенные врачом – в то время как такие препараты по закону предоставляются бесплатно;

затягиваются сроки ожидания приема врача, обследований, госпитализации.

Обращайтесь к страховому представителю при любых возникших вопросах на всех этапах оказания медицинской помощи, чтобы предупредить возможные проблемы и своевременно получить профессиональную консультацию.

Как связаться со своим страховым представителем? Воспользуйтесь одним из этих вариантов:

• позвоните в круглосуточный контакт-центр страховой медицинской компании, выдавшей вам полис ОМС;
• оставьте запрос через форму обратной связи на сайте или в приложении своей страховой медицинской организации;
• придите лично в офис компании-страховщика.

Каждый застрахованный в системе ОМС Воронежской области для получения дополнительной информации или в случае возникших затруднений при оказании медицинской помощи может обратиться по телефонам круглосуточных «горячих линий»: ООО МСК «ИНКО-МЕД» - 8-800-100-36-03, Воронежский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» - 8-800-100-07-02, единый контакт-центр ТФОМС Воронежской области - 8-800-775-95-39. Также можно направить обращение по адресу электронной почты ТФОМС Воронежской области vrn@omsvrn.ru.