Специалисты-эксперты и эксперты качества медпомощи воронежских СМО провели 80 236 экспертиз

Экспертные мероприятия проводится страховщиками в рамках функций по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в сфере ОМС. Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, а также её финансового обеспечения утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н. В соответствии с приказом проводятся как плановые тематические, так и внеплановые целевые экспертные мероприятия. Основанием для целевых экспертиз, в том числе, являются обращения застрахованных лиц, поступившие в СМО и фонд ОМС. Они подвергаются вневедомственной проверке в 100 % случаев. Организует контрольную деятельность территориальный фонд ОМС.

Так, 1 квартале 2022 года специалистами–экспертами и экспертами качества медицинской помощи страховых медицинских организаций (СМО), работающих на территории Воронежской области, проведены 80 236 экспертиз. Из общего количества проведенных экспертиз медико-экономическая экспертиза (далее – МЭЭ) составила 64,9 % (52 198 случаев), экспертиза качества медицинской помощи (далее – ЭКМП) – 35,1 % или 28 038 случаев.

Количество выявленных нарушений составило 13,6% от проверенного объема или 10 933 случаев. Из них 2 904 нарушения были выявлены в круглосуточных и 806 – в дневных стационарах; 6 934 – в поликлиниках. «Скорая помощь» допустила 289 или 3,9% нарушений. Сумма финансовых санкций к медицинским организациям со стороны СМО, включая непринятые к оплате счета и штрафы за некачественное лечение, составила 47,7 млн. рублей. Это 0,5% от стоимости оказанной медицинской помощи.

В структуре выявленных нарушений при проведении МЭЭ преобладали случаи непредставления первичной медицинской документации и несоответствия данных медицинской документации данным реестра счетов. Их доли достигли соответственно 34,8% и 30,1%. Нарушения условий оказания медпомощи, в том числе установленных сроков её ожидания, не превысили 0,1 %, а взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную программой ОМС, встречалось только единожды (0,03%).

Максимальную долю от всех нарушений, обнаруженных при проведении ЭКМП, составили случаи несоблюдения клинических рекомендаций, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи – 67,8 %. Нарушение условий оказания медицинской помощи и непрофильная госпитализация были допущены по одному разу (0,01 %), преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий – 2 раза (0,02 %), нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении – 4 раза (0,005 %).

Общее же количество выявленных нарушений на МЭЭ этапе составило 2874 случаев или 5,5%, на этапе ЭКМП – 8 059 случаев или 28,7% от экспертной выборки.

Повторная МЭЭ была проведена специалистами ТФОМС Воронежской области по 1 554 случаям, что составило 2,98 % от количества страховых случаев, подвергнутых МЭЭ. Было выявлено 81 нарушение, что составило 5,2 % от числа случаев, подвергнутых повторной МЭЭ.

В структуре нарушений на первом месте прочие нарушения – 76 случаев или 93,8 %, на втором месте – нарушения, связанные с несоответствием данных первичной медицинской документации данным реестра счетов – 5 случаев или 6,2%.

Повторная ЭКМП проведена по 737 случаям, что составило 2,6 % от количества страховых случаев, подвергнутых ЭКМП. Выявлено 29 нарушений, что составило 3,9 % от числа случаев, подвергнутых повторной ЭКМП.

В структуре выявленных нарушений преобладают нарушения, связанные с несоблюдением клинических рекомендаций, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи – 23 случая или 79,3 %; на втором месте прочие нарушения – 20,7% или 6 случаев.

Сумма финансовых санкций, примененных ТФОМС по результатам повторных экспертных мероприятий к медицинским организациям, составила 709 775,65 рублей, из них сумма штрафа – 16 420,80 рублей; к СМО – 70 977,14 рублей

Если вы не удовлетворены качеством оказанной медицинской помощи, или же обнаружили, что ваши права, как застрахованного лица, нарушены, то можете обратиться в службу страховых представителей страховых медицинских организаций, позвонив по телефонам круглосуточных «горячих линий»: ООО МСК «ИНКО-МЕД» – 8-800-100-36-03, Воронежский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» – 8-800-100-07-02, единый контакт-центр ТФОМС Воронежской области – 8-800-775-95-39. Также можно направить обращение по адресу электронной почты ТФОМС Воронежской области vrn@omsvrn.ru, через сервис официального сайта фонда www.omsvrn.ru.