Воронежцам рассказали о пользе медицинской профилактики

Главной темой общения собравшихся на региональной конференции «Роль страховых представителей: лучшие региональные практики» руководства районных больниц, страховых компаний и областного ТФОМС стало повышение эффективности взаимодействия представителей страховых медицинских организаций с медицинскими организациями Воронежской области, в том числе при проведении профилактических мероприятий.

С приветственным словом выступили директор территориального фонда ОМС Воронежской области Александр Данилов и заместитель генерального директора АО «СК «СОГАЗ-Мед» Сергей Плехов. О значении пациентоориентированного вектора в информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи» рассказала начальник Управления организации обязательного медицинского страхования ТФОМС Воронежской области Евгения Исаенкова.

– Ключевыми точками пациентоориентированного вектора являются обеспечение работы Единого информационного ресурса в ТФОМС Воронежской области, организация деятельности трехуровневой системы страховых представителей, ведение электронного журнала обращений граждан, что рассматривается как организация обратной связи, расширение механизма информирования граждан о своих правах в системе ОМС и наличие личного кабинета застрахованного лица на портале Госуслуг, - подчеркнула Евгения Исаенкова. – В топ-5 нарушений прав пациентов входят нарушение сроков плановой госпитализации, сроков установления диспансерного наблюдения, необоснованный отказ в оказании бесплатной медпомощи, непроведение необходимых диагностических мероприятий и назначение нерациональной терапии лекарственными препаратами.

В Воронежской области действует порядок информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи. По приказу Минздрава России от 28.02.2019 №108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» страховая медицинская организация осуществляет информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи и обеспечивает информирование застрахованных лиц и их законных представителей. Работа ведется по обращениям граждан, а также путем проактивного информирования застрахованных лиц о прохождении диспансеризации, в том числе в вечерние часы и в субботу, профилактических медицинских осмотров с целью выявления социально значимых заболеваний таких как болезни системы кровообращения и онкология, формирующих основные причины смерти населения, а также о возможности дистанционной записи на медицинские исследования.

Информирование затрагивает и прохождение диспансерного наблюдения застрахованными лицами, включенными в группы диспансерного наблюдения при наличии оснований согласно порядкам и срокам проведения диспансерного наблюдения, установленными уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в сфере охраны здоровья, в том числе онкологическими больными.

Помощь застрахованным лицам осуществляют страховые представители трёх уровней. К первому относятся специалисты контакт-центра, прошедшие подготовку на базе страховой медицинской организации. Они предоставляют по устным обращениям граждан информацию по вопросам обязательного медицинского страхования справочно-консультационного характера (типовые вопросы), осуществляют маршрутизацию вопросов, требующих рассмотрения иными специалистами, проводят телефонный опрос застрахованных лиц в целях уточнения своевременности исполнения медицинской организацией мероприятий по организации привлечения населения к прохождению профилактических мероприятий, выяснения причин отказов от них, ведут учет устных обращений в Электронном журнале в установленном порядке.

Страховые представители второго уровня проходят подготовку на базе образовательной организации высшего образования по утвержденной программе с получением подтверждающего документа. Они, находясь в страховой медицинской или медицинской организации, работают с обращениями граждан, обеспечивают организацию информирования и сопровождения застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, в том числе при профилактических медицинских осмотрах, диспансеризации, лиц, находящихся под диспансерным наблюдением, организацию индивидуального информирования застрахованных лиц о необходимости прохождения профилактических мероприятий и диспансерной явки. Проводят мониторинг и анализ результатов профилактических мероприятий, в том числе профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, подготовку предложений для медицинских организаций по организации профилактических медицинских осмотров и диспансеризации.

К третьему уровню относятся специалисты-эксперты СМО и эксперты качества медицинской помощи. Они также проходят подготовку в вузе по соответствующей программе с получением подтверждающего документа. Их деятельность направлена на работу с письменными обращениями застрахованных лиц, включая организацию экспертизы качества оказанной им медицинской помощи и обеспечение при наличии индивидуального согласия информационного сопровождения при организации оказания медицинской помощи. Они рассматривают обращения и жалобы застрахованных лиц, включая организацию экспертизы качества оказанной им медицинской помощи и обеспечение информационного сопровождения застрахованных лиц при организации оказания медицинской помощи, в том числе по результатам профилактических медицинских осмотров и диспансеризации. Проводят информационную работу с застрахованными лицами о необходимости своевременного обращения в медицинские организации в целях предотвращения ухудшения состояний здоровья и формирования приверженности к лечению. Осуществляют отбор случаев для проведения контроля объемов, качества и условий предоставленной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в автоматическом режиме. Также они организуют проведение медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи на предмет выявления нарушений условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, пациентам со злокачественными новообразованиями, пациентам, взятым на диспансерный учет по результатам проведенной диспансеризации.

Проводят экспертизы качества медицинской помощи по отобранным случаям с применением лекарственной терапии (химиотерапии). На основании данных о присвоенной группе здоровья и выявленных хронических заболеваниях, представленных страховым представителем 2 уровня, организуют индивидуальное сопровождение лиц (при наличии согласия) на всех этапах оказания медицинской помощи. На основании данных информационного ресурса о застрахованных лицах формируют индивидуальную историю страховых случаев застрахованного лица с онкологическим заболеванием на основе сведений реестров-счетов на оплату медицинской помощи на всех этапах ее оказания, по случаям подозрения на онкологическое заболевание или установленного диагноза онкологического заболевания, по впервые выявленным заболеваниям или при продолжающемся лечении.

Страховые представители 2 и 3 уровней в рамках принятия мер, направленных на соблюдение прав граждан на получение медицинской помощи необходимого объема, качества, в установленные сроки, могут обращаться за содействием к уполномоченным должностным лицам медицинских организаций и получать от них необходимую информацию для урегулирования и оперативного разрешения спорных ситуаций.

Главный внештатный специалист по терапии и общей врачебной практике областного департамента здравоохранения Юлия Шарапова проинформировала о видах взаимодействия страховых представителей медицинских организаций в организации профилактических мероприятий. Опытом развития института страховых представителей на примерах успешного взаимодействия СМО и МО с участием страховых представителей, а также наработками в организации сопровождения и работы с обращениями застрахованных лиц поделились представители АО «СК «СОГАЗ-Мед» Марьям Садыкова и Татьяна Тулякова.

– Помните во Великой Отечественной Войны был такой лозунг «А вы записались добровольцем?». Сегодня надо говорить: «А вы записались на диспансеризацию?». Обязательно нужно сходить в поликлинику и проверить своё здоровье. Граждане старше 40 лет проходят диспансеризацию ежегодно, а, тем кому еще нет сорока лет - раз в три года, – напомнил директор ТФОМС Воронежской области Александр Данилов.