В воронежском фонде ОМС провели около 4 тысяч реэкспертиз за второй квартал 2022 года

Защиту прав воронежцев на доступную бесплатную медицинскую помощь в рамках. Программы государственных гарантий осуществляют сотрудники территориального фонда ОМС и страховых медицинских организаций. Одной из форм такой защиты со стороны ТФОМС служит проведение реэкспертизы страховых случаев.

Во втором квартале 2022 года специалисты ТФОМС провели повторную медико-экономическую экспертизу в отношении 2 288 страховых случаев. Большинство из них - 888 и 596 касались оказания медицинской помощи в круглосуточных и дневных стационарах соответственно. Итогом экспертных мероприятий стали 85 нарушений, что составило 3,7 % от количества страховых случаев, подвергшихся проверке.

Повторная экспертиза качества медицинской помощи затронула 1510 страховых случаев, большинство из которых также пришлось на оказание медпомощи в условиях круглосуточного и дневного стационаров. В результате проверки выявлено 54 нарушения или 3,6 % от количества страховых случаев, подвергшихся повторной ЭКМП.

В рамках комплексных проверок сотрудниками отдела проверено 7 медицинских организаций. Также была проведена реэкспертиза случаев оказания медицинской помощи по результатам экспертных мероприятий, осуществленных страховыми медорганизациями в 16 медучреждениях.

В результате выявленных нарушений в организации и проведении МЭЭ и ЭКМП оформлено 7 претензий в отношении страховых компаний «МСК «ИНКО-МЕД» и «СК «СОГАЗ-Мед» на общую сумму свыше 39 тысяч рублей. Сумма финансовых санкций, применённых к медицинским организациям по результатам повторных экспертных мероприятий, составила 396 тысяч рублей.

Помимо реэкспертиз во втором квартале специалисты фонда провели социологический опрос в 10 медицинских организациях. Его итоги с необходимыми рекомендациями по устранению причин, вызывающих неудовлетворенность застрахованных граждан оказанной медицинской помощью, письменно доведены до сведения руководителей медучреждений и департамента здравоохранения Воронежской области.

Также эксперты работали с письменными обращениями застрахованных граждан. По 57 обращениям была запрошена необходимая медицинская и учетно-отчетная документация из медицинских и страховых организаций, проведены целевые медико-экономические экспертизы или экспертизы качества медпомощи в случае необходимости. Результаты рассмотрения обращений доведены до сведения заинтересованных сторон.

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, а также её финансового обеспечения утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н. В соответствии с приказом проводятся как плановые тематические, так и внеплановые целевые экспертные мероприятия. Основанием для целевых экспертиз, в том числе, являются обращения застрахованных лиц, поступившие в СМО и фонд ОМС. Они подвергаются вневедомственной проверке в 100 % случаев. Организует контрольную деятельность территориальный фонд ОМС.

Если вы не удовлетворены качеством оказанной медицинской помощи или же обнаружили, что ваши права как застрахованного лица нарушены, то можете обратиться в службу страховых представителей страховых медицинских организаций, позвонив по телефонам круглосуточных «горячих линий»: ООО МСК «ИНКО-МЕД» - 8-800-100-36-03, Воронежский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» - 8-800-100-07-02, единый контакт-центр ТФОМС Воронежской области - 8-800-775-95-39. Также можно направить обращение по адресу электронной почты ТФОМС Воронежской области vrn@omsvrn.ru, через сервис официального сайта фонда www.omsvrn.ru.