Воронежцам посоветовали узнать свою страховую медорганизацию и страхового представителя

Кто такие страховые представители? 

Страховой представитель – это сотрудник страховой медицинской организации, представляющий интересы застрахованных лиц.

Страховой представитель обеспечивает информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи, в том числе при прохождении профилактических мероприятий, а также защиту прав и законных интересов в сфере ОМС.

Страховой представитель 1 уровня – специалист контакт-центра страховой медицинской организации – предоставляет по устным обращениям граждан информацию по вопросам обязательного медицинского страхования справочно-консультационного характера.

Страховой представитель 2 уровня – специалист страховой медицинской организации – информирует и сопровождает застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, защищает права и законные интересы застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования.

Страховой представитель 3 уровня – специалист-эксперт страховой медицинской организации или эксперт качества медицинской помощи – отвечает на письменные обращения застрахованных лиц, организует экспертизу качества оказанной им медицинской помощи и формирует приверженность застрахованных лиц к лечению.

Чем может помочь страховой представитель?

Страховые представители помогут при Вашем обращении в страховую компанию если:

• необходима консультация по вопросам получения бесплатной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;
• необходимо содействие при получении бесплатной медицинской помощи по ОМС;
• имеются претензии к медицинской организации;
• необходимо организовать экспертизу качества оказанной Вам медицинской помощи;
• необходимо получить информацию об оказанных Вам в системе ОМС медицинских услугах и их стоимости;
• не состоялась плановая госпитализация.

Работа страховых представителей в условиях недопущения распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19

• Размещение в СМИ публикаций по теме коронавирусной инфекции.
• Информирование и информационное сопровождение граждан из групп риска (возраст, хронические заболевания) об особенностях поведения во время распространение коронавирусной инфекции.
• Поддержка населения, находящегося на диспансерном наблюдении.
• Внедрение в работу страховых представителей новых скриптов ответов на вопросы, связанные с коронавирусом, а также организация оперативного взаимодействия с горячими линиями по коронавирусу органов здравоохранения.
• Мониторинг обращений пациентов с симптомами ОРВИ и внебольничными пневмониями за медицинской помощью, а также учёт госпитализированных и выписанных пациентов.

После завершения мероприятий по противодействию COVID-19 страховые представители проинформируют вас в текущем году:

• о возможности прохождения диспансеризации взрослого населения;
• о возможности прохождения второго этапа диспансеризации (в случае необходимости);
• о возможности прохождения профилактических медицинских осмотров, оплата которых осуществляется за счёт средств обязательного медицинского страхования;
• поинтересуются вашим мнением об оказанной медицинской помощи, о качестве организации диспансеризации.

Страховой представитель в медицинской организации примет участие в разрешении возникших у вас проблем, независимо от того какой страховой компанией выдан полис ОМС, если:

• отказывают в записи на приём к врачу при наличии направления терапевта;
• предлагают оплатить какие-либо медицинские услуги по направлению лечащего врача, в том числе в период госпитализации;
• отказывают в бесплатной госпитализации при наличии направления или в экстренной ситуации;
• отказывают в ознакомлении с медицинской документацией, в выдаче её копий;
• предлагают оплатить транспортировку для консультации или организовать доставку биологических материалов в другое медицинское учреждение;
• предлагают подписать согласие на отказ от предоставления бесплатной медицинской помощи в пользу платной;
• отказывают в реализации права на проведение консилиума и/или консультаций специалистов;
• возникли претензии к действиям медицинского и иного персонала;
• имеются иные вопросы по порядку и условиям получения бесплатной медицинской помощи.

Как связаться со своим страховым представителем?

К представителю страховой медицинской организации можно обратиться через контакт-центр страховой медицинской организации, в которой вы в настоящее время застрахованы по ОМС, через Контакт-центр ТФОМС Воронежской области по телефону 8-800-775-95-39.

Контактные данные страховых медицинских организаций Воронежской области указаны на главной странице нашего сайта в блоке Круглосуточные «горячие линии» СМО и в разделе Справочная информация – Реестр страховых медицинских организаций.

Страховые представители ведут приём в поликлиниках и больницах. График дежурств страховых представителей в медицинских организациях города и области размещён на главной странице сайта в блоке Дежурства страховых поверенных.