Специалист ТФОМС по Воронежской области ответил на вопросы об ОМС

Полис обязательного медицинского страхования единого образца вошел в нашу жизнь в 2010 году. Но до сих пор у жителей Воронежской области возникают вопросы, связанные с его возможностями. Какую именно медицинскую помощь можно получить, имея на руках полис? Действует ли полис в частных медицинских организациях? На эти и многие другие вопросы отвечают специалисты ТФОМС Воронежской области.

Зачем нужен полис ОМС и кому он выдается?

Полис ОМС - это главный документ, подтверждающий право застрахованного лица на бесплатную и качественную медицинскую помощь в рамках программ ОМС. Он нужен нам для прикрепления к поликлинике или женской консультации, госпитализации в больницу и вызова скорой помощи, для профилактики болезней и их лечения. Расходы за оказанную гражданину по полису ОМС медпомощь оплачивает Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Воронежской области.

Полис ОМС могут получить граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в нашей стране иностранные граждане, лица без гражданства, а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах». Исключением являются военнослужащие и приравненные к ним в организации оказания медицинской помощи. Медицинская помощь для этой категории граждан оплачивается из других источников финансирования. Категории лиц, подлежащих обязательному медицинскому страхованию, четко определены Федеральным законом № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Можно ли получить медицинскую помощь по полису ОМС за пределами Воронежской области?

Да, это прописано Федеральным законом № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Воронежцы за пределами своего региона могут получить плановую медицинскую помощь по полису ОМС по направлению лечащего врача. Такой механизм предусмотрен для обеспечения доступности медицинской помощи, входящей в базовую программу ОМС, в федеральных государственных учреждениях для жителей абсолютно всех регионов. Экстренная и неотложная медицинская помощь лицам в период отпуска, командировки, а также с учетом иных обстоятельств, связанных с временным переездом в другой регион, оказывается без направления. В этом случае территориальный фонд впоследствии возмещает другой территории сумму, на которую был пролечен пациент. Основанием является полис ОМС, и это еще одна причина, чтобы заменить старый полис на полис ОМС единого образца. Так, за первое полугодие 2022 года за оказанную жителям помощь в медицинских организациях других субъектов Российской Федерации воронежский ТФОМС направил 485,8 млн. рублей. Субъектами Российской Федерации, в которых чаще всего оказывается медицинская помощь жителям нашей области, остаются прежде всего г. Москва, Московская область, г. Санкт-Петербург, а также расположенные рядом такие регионы, как Липецкая и Тамбовская области.

Какую медицинскую помощь можно получить по полису ОМС?

Ежегодно Правительство РФ для обеспечения конституционных прав россиян на охрану здоровья утверждает Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам РФ медицинской помощи, частью которого является базовая программа ОМС. Затем в регионах разрабатывают свои программы, в которых содержится перечень видов и методов бесплатной медицинской помощи, а также заболеваний и состояний, при которых она оказывается. В систему ОМС входит более 95 % современной медицинской помощи. Исключение составляет медпомощь по социально значимым направлениям помощи, таким как «психиатрия», «наркология», «фтизиатрия», СПИД и паллиативная медпомощь. Лечение бесплатное, финансируется из бюджетов различных уровней.

В первом полугодии финансирование Территориальной программы обязательного медицинского страхования Воронежской области составило 18,4 млрд. рублей. На 2022 год финансирование утверждено в размере 32,1 млрд. рублей. За два года стоимость областной территориальной программы ОМС выросла в 1,1 раза.

По полису ОМС застрахованные могут получить и высокотехнологическую медицинскую помощь. С начала года медицинскими организациями Воронежской области ВМП оказывается за счёт средств ОМС по 17 профилям, в числе которых - сердечно-сосудистая хирургия, травматология и ортопедия, акушерство и гинекология, неонатология, онкология, офтальмология и др. Так, в 1 полугодии оплачено 5 097 случаев оказания жителям области высокотехнологичной медицинской помощи, из которых 4836 госпитализаций осуществлено в клиниках региона проживания. Финансирование составило 857,2 млн. рублей.

Если есть сомнения в том, входит ли конкретный случай в программу ОМС, то куда может обратиться житель региона за разъяснениями?

В службу страховых представителей страховых медицинских организаций, позвонив по телефонам круглосуточных «горячих линий»: ООО МСК «ИНКО-МЕД» - 8-800-100-36-03, Воронежский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» - 8-800-100-07-02. Или в  единый контакт-центр ТФОМС Воронежской области - 8-800-775-95-39. Также можно направить обращение по адресу электронной почты ТФОМС Воронежской области vrn@omsvrn.ru, через сервис официального сайта фонда www.omsvrn.ru.

Можно ли без прикрепления к поликлинике попасть на прием к специалисту, имея полис ОМС, а также пройти запланированную ВТЭК по месту проживания?

При изменении места жительства гражданин обязан не позднее семи дней со дня прибытия на новое место жительства обратиться непосредственно в орган регистрационного учета для оформления регистрации. В рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи на территории Воронежской области он имеет право на выбор медицинской организации, но не чаще одного раза в год. Достаточно подать заявление на имя главного врача медицинской организации, который ознакомит Вас с перечнем врачей и сведениями о территориях обслуживания (врачебных участках) указанных медицинских работников. При наличии производственной возможности в медицинской организации Вы будете обслуживаться в поликлинике на период пребывания в Воронежской области.

До момента реализации указанного права первичная врачебная медико-санитарная помощь будет оказываться в медицинской организации по месту проживания врачом-терапевтом, участковым врачом, врачом общей практики, фельдшером или при наличии медицинских показаний врачом-специалистом. Если в момент прикрепления к медицинской организации возникнут проблемы, то необходимо обращаться в Контакт-центр Территориального фонда обязательного медицинского страхования Воронежской области по телефону 8 (800) 775-95-39.

Для прохождения врачебно-трудовой экспертной комиссии надо обратиться в Главное управление государственной медико-социальной службы города Воронежа по адресу: Воронежская область, город Воронеж, ул. Ленина, д. 104 б, тел. +7(473) 267-94-20.

Какие лабораторные исследования можно бесплатно пройти застрахованному по ОМС гражданину?

Показания для проведения лабораторных исследований определяет лечащий врач. В рамках плановой амбулаторной медицинской помощи исследования производятся бесплатно с учётом стандарта медицинской помощи по заболеванию, установленному лечащим врачом. Если нет возможности провести исследования в медучреждении по месту проживания, то пациент должен быть направлен в другую МО для завершения лабораторного обследования. Если направления от врача нет, то диагностические исследования и хирургическое вмешательство проводятся на платной основе.

Можно ли самостоятельно выбрать медицинскую организацию и участкового врача по полису ОМС?

С 2011 года, согласно Федеральному закону «Об обязательном медицинском страховании в Российской федерации» гражданин вправе выбрать поликлинику, а в ней – лечащего врача, среди участковых терапевтов (педиатров), врачей общей врачебной практики. Для этого необходимо подать заявление на имя главного врача лечебного учреждения, которое обязаны рассмотреть и сообщить застрахованному о решении. При рассмотрении заявления руководителем медицинской организации учитывается укомплектованность поликлиники врачебным персоналом, нагрузка на участковых врачей, согласие врача на прикрепление к его участку нового пациента в случае превышения нормативной численности пациентов, обслуживаемых на участке.

Оказывают ли медицинскую помощь по полису ОМС в частных медицинских организациях?

Перечень частных клиник, участвующих в сфере ОМС, можно найти в реестре медицинских организаций, который размещен на сайте ТФОМС Воронежской области. Бесплатная помощь оказывается в рамках территориальной программы ОМС. При этом качество медицинской помощи контролируется также, как и в государственных учреждениях, врачами-экспертами страховых организаций.

Вправе ли иностранец, работающий в регионе по трудовому договору, рассчитывать на получение полиса ОМС?

 По Договору о Евразийском экономическом союзе, подписанному в Астане 29 мая 2014 года, временно пребывающие на территории Российской Федерации иностранные граждане государств - членов ЕАЭС имеют право на выбор или замену страховой медицинской организации путем подачи заявления в установленном законом порядке.

Вам необходимо подать заявление в одну из двух страховых медицинских организаций и приложить к нему паспорт иностранного гражданина либо иной документ, удостоверяющий личность иностранного гражданина; СНИЛС; трудовой договор трудящегося государства - члена ЕАЭС; отрывную часть бланка уведомления о прибытии иностранного гражданина или лица без гражданства в место пребывания или ее копия с указанием места и срока пребывания.