Сумма неоплаты некачественной медицины в Воронежской области составила 183,9 млн рублей

Одной из форм обеспечения прав застрахованных лиц на оказание бесплатной и качественной медицинской помощи является контроль объемов, сроков, качества и условий её оказания, который осуществляют страховые медицинские организации и фонды ОМС

С 2019 года формирование системы защиты прав пациентов осуществляется в рамках национального проекта «Здравоохранение» и является одной из приоритетных задач федерального проекта «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи».

В соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» одной из форм обеспечения прав застрахованных лиц на оказание бесплатной и качественной медицинской помощи является контроль объемов, сроков, качества и условий её оказания, который осуществляют страховые медицинские организации и фонды ОМС. Порядок проведения контроля утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации 19.03.2021 № 231н, и включает мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором по обязательному медицинскому страхованию и договором в рамках базовой программы. Осуществляется контроль путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (далее – ЭКМП).

Так, за 9 месяцев 2022 года Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Воронежской области подвергнуты медико-экономическому контролю 10,5 миллионов счетов, представленных к оплате медицинскими организациями на сумму 23,23 миллиарда рублей.

Экспертиза проведена  специалистами–экспертами и экспертами качества медицинской помощи страховых медицинских организаций в отношении 257 602 случаев оказания медицинской помощи или 2,5 % от числа всех, принятых к оплате за указанный период. Из общего количества проведенных экспертиз МЭЭ  составила 61,9 % (159 342 случая), ЭКМП – 38,1 % или 98 260 случаев.

В результате экспертной деятельности были выявлены 37 781 нарушений, что составило 14,7 % от всех случаев, подвергшихся экспертизе.  Наибольшее количество экспертиз – 25 314 случаев и наибольший процент нарушений – 17,4 % дала проверка амбулаторно-поликлинической помощи, а меньше всего – 3,5 % на 765 случаев – скорой помощи. В стационарной доля нарушений составила 13,9 %, в стационарозамещающей – 10,1 %.

В структуре нарушений, выявленных на МЭЭ, преобладали ошибки, связанные с оформлением медицинской документации или её отсутствием в медицинской организации - 23,2 % и 28,1 % соответственно. Нарушение условий оказания медпомощи, в том числе установленных программой ОМС сроков её ожидания, было выявлено в 0,03 % экспертных случаев, взимание платы с застрахованного лица за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную программами ОМС, – 0,008 %, а 48,7 % составили прочие нарушения.

Экспертиза качества медицинской помощи обнаружила 14 953 случаев (60,4 %) несоблюдения клинических рекомендаций, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи;  33 случая (1 %) преждевременного с клинической точки зрения прекращения проведения лечебных мероприятий, 10 случаев (0,04 %) нарушения преемственности в лечении, допущенных по вине медицинской организации, и по три случая (0,001 %) нарушений условий оказания медицинской помощи, непрофильных госпитализаций и необоснованных отказов застрахованным лицам в оказании медицинской помощи по программе ОМС. Оставшаяся часть пришлась на прочие нарушения.

Сумма неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи, а также штрафов к медицинским организациям по результатам контроля за 9 месяцев 2022 года составила 183,9 миллионов руб., из них по результатам МЭЭ – 24,8 миллиона руб., по результатам ЭКМП – 159,1 миллион руб.

Повторная медико-экономическая экспертиза была проведена специалистами фонда по 4 157 случаям, что составило 2,6 % от количества страховых случаев, проверенных СМО. Выявлено 112 нарушений или 2,7 % от числа случаев, подвергнутых повторной МЭЭ. В структуре нарушений 4,5 % составили случаи, связанные с несоответствием данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, а причинами 95,5 %  стали прочие нарушения.

Повторной ЭКМП были подвергнуты фондом 2 579 случаев, что составило 2,6 %. Выявлено 83 нарушения или 3,2 % от числа случаев, проверенных повторной. В структуре выявленных нарушений преобладали такие, как несоблюдение клинических рекомендаций, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи – всего 51 случай или 61,4 %; 38,6 % или 32 случая составили прочие нарушения.

Сумма неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи по результатам повторных экспертных мероприятий  за 9 месяцев 2022 года составила 2,4 миллиона руб., сумма штрафов к медицинским организациям – 0,08 миллиона руб. Сумма экономических санкций, примененных к СМО по результатам реэкспертиз, составила 0,2 миллиона  руб.