Эксперты качества медпомощи СМО провели 369,4 тысяч экспертиз в 2022 году

За 12 месяцев 2022 года специалистами-экспертами и экспертами качества медицинской помощи СМО проведено 369,4 тысяч экспертиз или 2,8 % от числа принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи. Из общего количества проведенных экспертиз медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) составляет 62,9 % (232 491 случай), экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) – 37,1 % или 136 941 случай. Нарушения были найдены в 48 878 случаях, то есть в 13,2 % от подвергшихся экспертизе.

За год сотрудники СМО проверили 214,7 тысяч случаев оказания амбулаторно-поликлинической помощи, количество выявленных нарушений составило 32,4 тысячи случаев или 15,1%. Из 93 тысяч и 32,2 тысяч случаев оказания помощи в стационарах и стационарозамещающих условиях обнаружено 12,5 тысяч и 3,1 тысячи нарушений соответственно. Общее кол-во случаев оказания скорой медицинской помощи, подвергшихся экспертизе, составило 29,5 тысячи, выявлено нарушений – 912. Сумма неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи, штрафов с медицинских организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС за 2022 год составила 226,5 млн руб., из них по результатам МЭЭ – 37,4 млн руб., по результатам ЭКМП 189,1 млн руб.

Повторная МЭЭ специалистами территориального фонда ОМС Воронежской области проведена по 6 468 случаям, что составило 2,8 % от количества страховых случаев, подвергнутых МЭЭ. Выявлено 124 нарушения, что составило 1,9 % от числа случаев, подвергнутых повторной МЭЭ.

В структуре выявленных нарушений на первом месте зафиксированы прочие нарушения – 118 случаев или 95,2%, на втором месте – связанные с несоответствием данных первичной медицинской документации данным реестра счетов – 6 случаев или 4,8 %.

Повторная ЭКМП проведена по 3 588 случаям, что составило 2,6 % от количества страховых случаев, подвергнутых ЭКМП. Выявлено 122 нарушения или 3,4% от числа случаев, подвергнутых повторной ЭКМП. Здесь преобладают нарушения, связанные с несоблюдением клинических рекомендаций, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи – 81 случай или 66,4 %; на втором месте прочие нарушения – 33,6 % или 41 случай. Сумма неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи медицинским организациям по результатам повторных экспертных мероприятий за 2022 год составила 3 690 353,78 руб., сумма штрафа – 41 086,98 руб. Сумма экономических санкций, примененных к СМО по результатам реэкспертиз, составила 399 068,84 руб.

Эта работа проводится сотрудниками территориального фонда ОМС и страховых медицинских организаций в рамках защиты прав застрахованных в сфере ОМС граждан на бесплатное оказание помощи в медорганизациях при наступлении страхового случая в рамках программ ОМС, а также предупреждения нарушений при оказании помощи, невыполнения или несвоевременного выполнения необходимых лечебных мероприятий, оперативных вмешательств на основе клинических рекомендаций с учетом стандартов медицинской помощи, несоблюдения сроков ожидания помощи.

Контроль оказания застрахованному лицу медицинской помощи осуществляется при помощи проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи с использованием сведений, размещенных в государственной информационной системе ОМС, региональных информационных системах ОМС, единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения, государственных информационных системах в сфере здравоохранения субъектов Российской Федерации.

Согласно приказу Министерство здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 года № 231н «Об утверждении порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения», медико-экономический контроль устанавливает соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам помощи на основании представленных к оплате медорганизацией реестров счетов условиям договоров по ОМС или договоров в рамках базовой программы, программам ОМС, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам её оплаты и тарифам на оплату. Медико-экономическая экспертиза рассматривает соответствия фактических сроков оказания, объемов помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медорганизации. Экспертиза качества медицинской помощи выявляет нарушения при оказании медпомощи, в том числе оценивает своевременность её оказания, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степень достижения запланированного результата. 

В случае, если вы не удовлетворены качеством оказанной вам медицинской помощи или же обнаружили, что ваши права как застрахованного лица нарушены, то можете обратиться в службу страховых представителей страховых медицинских организаций, позвонив по телефонам круглосуточных «горячих линий»: ООО МСК «ИНКО-МЕД» – 8-800-100-36-03, Воронежский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» – 8-800-100-07-02, единый контакт-центр ТФОМС Воронежской области – 8-800-775-95-39. Также можно направить обращение по адресу электронной почты ТФОМС Воронежской области vrn@omsvrn.ru.