Количество невыявленных дефектов в деятельности медицинских организаций снизилось на 43%

В среду, 15 февраля 2023 года,  в Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Воронежской области состоялось заседание  Координационного совета по организации защиты прав застрахованных лиц при предоставлении медицинской помощи и реализации законодательства в сфере ОМС (далее – Совет). Заседание провел первый заместитель директора фонда Михаил Гладышев. Члены Совета проанализировали результаты тематических экспертиз в сфере ОМС за 2023 год.

Как сообщила главный специалист-эксперт отдела защиты прав граждан и организации контроля объёмов и качества медицинской помощи в системе ОМС Территориального фонда обязательного медицинского страхования Воронежской области Наталья Ростовцева, в 2023 году страховыми медицинскими организациями были проведены 369432 контрольно-экспертных мероприятия (КЭМ).

Из них были подвергнуты реэкспертизам со стороны ТФОМС Воронежской области 10054 случая или 2,7 % от экспертной выборки. Тематические реэкспертизы составили 1903 случая или 18,9 % от всех реэкспертиз. В том числе 739 повторных экспертиз были проведены специалистам ТФОМС по тематике COVID-19 и 435 – по случаям лечения болезней системы кровообращения.

При проведении контроля за деятельностью СМО наибольшее количество тематических КЭМ в форме экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) – более 500 – пришлось на случаи лечения в условиях круглосуточных стационаров; количество повторных тематических медико-экономических экспертиз (МЭЭ) в амбулаторных и стационарных условиях сложилось примерно одинаковое – около 300 случаев. Наименьший объём тематической реэкспертизы потребовала скорая помощь.

Со слов представителей страховых медицинских организаций Воронежской области, выступивших на заседании с докладами по заявленной теме, при проведении тематических экспертиз в 2022 году страховщики проверяли качество оказания медицинской помощи застрахованным лицам с поздно выявленными визуальными формами злокачественных новообразований; обоснованность и качество оказания медицинской помощи больным с новой коронавирусной инфекцией в условиях круглосуточного стационара; качество вторичной профилактики рецидивов у пациентов, перенёсших острый инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения; качество оказания медицинской помощи пациентам с острый коронарный синдром на догоспитальном этапе, в том числе причины отказа от проведения тромболитической терапии на этапе скорой медицинской помощи и в ПСО; достижение целевых показателей МНО у больных с фибриляцией предсердий, принимающих варфарин при оказании медицинской помощи на амбулаторном этапе; выполнение объёма законченного случая диспансеризации несовершеннолетних; выполнение порядка проведения углубленной диспансеризации населения.

В структуре дефектов при организации/оказании медицинской помощи, допущенных медицинскими организациями, но не выявленных СМО, первично проводивших МЭЭ/ЭКМП, преобладали нарушения, связанные с несоблюдение требований к оформлению меддокументации – 37 % случаев, а также с невыполнением, несвоевременным или ненадлежащем выполнением необходимых пациенту лечебно-диагностических мероприятий,  не повлиявшее на состояние здоровья – 24 %.

В целом количество фактов невыявления СМО дефектов, допущенных медицинскими организациями, в 2022 году снизилось по сравнению с 2021 годом на 43 %, в частности, в прошедшем году полностью отсутствовали как необоснованные штрафы и отказы от приёма к оплате счетов медицинских организаций, так и случаи неприменения к медучреждениям штрафных санкций при наличии оснований.