Фонд ОМС провёл повторную экспертизу 1895 случаев медпомощи воронежцам

Отделом защиты прав граждан и организации контроля объёмов и качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Территориального фонда ОМС Воронежской области проведён контроль выполнения объёмов экспертных мероприятий и соблюдения сроков при проведении страховыми компаниями целевых экспертных мероприятий, в том числе с применением мультидисциплинарного подхода.

В I квартале 2023 года повторной медико-экономической экспертизе (МЭЭ) были подвергнуты 1230 случаев оказания медицинской помощи. Выявлено 22 нарушения, что составило 1,8% от всех случаев повторной МЭЭ.

Количество страховых случаев, подвергшихся повторной экспертизе качества медицинской помощи (ЭКМП), составило в I квартале 2023 года 1665. Повторная ЭКМП выявила 59 нарушений. В процентном отношении к общему количеству  повторной ЭКМП это составило 3,5%. 

В том числе, проведены экспертные мероприятия по 447 случаям оказания медицинской помощи, закончившимся летальным исходом. В 20 случаях выявлены нарушения (4,5%).

Три случая оказания медицинской помощи при новой коронавирусной инфекции  COVID-19 прошли мультидисциплинарную реэкспертизу качества.

Всего в первом квартале 2023 года реэкспертизы ТФОМС Воронежской области по результатам экспертных мероприятий, осуществленных страховыми медицинскими организациями, проведены в 16 медорганизациях. По их результатам специалистами фонда оформлены 14 претензий к страховым организациям области на общую сумму 68,8 тыс. рублей и десять решений о возврате денежных средств ОМС медицинскими организациями. Сумма финансовых санкций к медицинским организациям по результатам повторных экспертных мероприятий составила 700,83 тыс. рублей, сумма штрафа – 19,77 тыс. рублей.

Экспертная деятельность территориальных фондов ОМС и страховых медицинских организаций ведётся в рамках их функцией по защите прав граждан на оказание бесплатной качественной медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования. Формирование системы защиты прав пациентов является одной из приоритетных задач федерального проекта «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи» нацпроекта «Здравоохранение».

Порядок проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее – Порядок) утвержден приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н. В соответствии с Порядком экспертные мероприятия проводятся в 100% случаев медицинской помощи, закончившихся летальным исходом или повлекших за собой жалобы граждан в фонд и страховые компании.

За разъяснениями по вопросам качества медицинской помощи и соблюдения прав граждан в сфере ОМС можно обратиться, позвонив в свою страховую медицинскую организацию или в ТФОМС Воронежской области по телефонам круглосуточных «горячих линий»: ООО МСК «ИНКО-МЕД» – 8-800-100-36-03, Воронежский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» – 8-800-100-07-02, единый контакт-центр ТФОМС Воронежской области – 8-800-775-95-39. Также можно направить обращение по адресу электронной почты ТФОМС области: vrn@omsvrn.ru.