Территориальный фонд ОМС профинансировал медпомощь воронежцам в других регионах

Во втором квартале 2023 года территориальный фонд ОМС профинансировал 36 тысяч случаев оказания медицинской помощи воронежцам в других регионах страны на сумму 200,5 млн. рублей. Полис обязательного медицинского страхования дает право на получение бесплатной медицинской помощи на всей территории страны

Страховой механизм финансирования медицинской помощи позволяет реализовать это право в полной мере. 

– Полис обязательного медицинского страхования дает право на получение бесплатной медицинской помощи в медицинских организациях, работающих в сфере ОМС. При наличии подтвержденной потребности в медицинской помощи застрахованный всегда может получить её в другом регионе, в том числе в федеральных медицинских центрах. Также с прошлого года, благодаря изменениям в законе об ОМС, у воронежцев появилась возможность бесплатно пройти лечение или обследование в объеме базовой программы ОМС в федеральном медицинском центре без направления из региона. Достаточно иметь полис ОМС, результаты необходимых исследований для подтверждения диагноза, а также медицинские показания для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, чтобы обратиться за направлением к врачу в ФГУ. Финансирование этого направления взял на себя бюджет Федерального фонда ОМС, – рассказал директор воронежского территориального фонда ОМС Александр Данилов.

Остальная медицинская помощь гражданам за пределами территории страхования оказывается в рамках межтерриториальных взаиморасчётов, которые регулируются Правилами ОМС. Это значит, что территориальный фонд ОМС по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты с медицинской организацией за лечение иногороднего пациента. После чего территориальный фонд субъекта РФ, в котором выдан полис, возмещает эти средства ТФОМС по месту оказания медицинской помощи.

Так, за второй квартал 2023 года в ТФОМС Воронежской области предъявлено к оплате 35805 счетов, поступивших от территориальных фондов ОМС других территорий за лечение жителей Воронежской области,  на общую сумму 200 478,5 тыс. рублей.

За лечение в Воронежской области иногородних жителей в территориальные фонды ОМС по месту их страхования было направлено 27154 счета на сумму 236 647,5 тыс. рублей.

Предварительно специалистами фонда были проверены 28253 счета за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным за пределами Воронежской области, на общую сумму 239264,0 тыс. рублей. По результатам медико-экономического контроля счетов подготовлен 221 распорядительный документ на возмещение средств медицинским организациям Воронежской области, лечившим иногородних пациентов.

Было составлено 24 акта медико-экономической экспертизы, осуществлялась организация  экспертиз качества  медицинской помощи. Подготовлена документация к 38 актам экспертизы качества медицинской помощи. Кроме того, подготовлена и проведена медико-экономическая экспертиза по 55 случаям оказанной медицинской помощи по профилю «онкология». 

Законодательство в сфере ОМС предоставляет застрахованным лицам право выбора медицинской организации для оказания медицинской помощи, в том числе за пределами территории страхования. Для оказания первичной медико-санитарной помощи граждане могут прикрепиться к поликлинике за пределами региона страхования. Порядок выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта российской федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 декабря 2012 г. № 1342н.

В медицинской организации по месту прикрепления можно выбрать врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера. Граждане также могут сменить и страховую медицинскую организацию. Это целесообразно сделать в том случае, если вы планируете на длительное время переехать за пределы территории постоянного проживания. Иначе, при отсутствии прикрепления к медорганизации по месту фактического проживания, у вас не будет возможности пройти диспансеризацию или, если возникнет такая необходимость, вызвать врача на дом. Замену медицинской и страховой медицинской организации можно осуществить не чаще одного раза в год. 

Важно помнить, что застрахованные лица имеют право на получение от Федерального фонда ОМС, территориального фонда ОМС, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи в рамках программы госгарантий.

Если у вас возникнут проблемы с оказанием медицинской помощи, обращайтесь в свою страховую медицинскую организацию или в ТФОМС Воронежской области по телефонам круглосуточных «горячих линий»: ООО МСК «ИНКО-МЕД» – 8-800-100-36-03, Воронежский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» – 8-800-100-07-02, Единый контакт-центр ТФОМС Воронежской области – 8-800-775-95-39. Также можно направить обращение по адресу электронной почты ТФОМС Воронежской области vrn@omsvrn.ru.