ТФОМС: каждый застрахованный воронежец должен знать свою страховую медорганизацию

Кто такие страховые представители?

Страховой представитель  – это сотрудник страховой медицинской организации, представляющий интересы застрахованных лиц.

Страховой представитель обеспечивает информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи, в том числе при прохождении профилактических мероприятий, а также защиту прав и законных интересов в сфере ОМС.

Страховой представитель  1 уровня – специалист контакт-центра страховой медицинской организации. Он предоставляет по устным обращениям граждан информацию по вопросам обязательного медицинского страхования справочно-консультационного характера.

Страховой представитель  2 уровня – специалист страховой медицинской организации. Он информирует и сопровождает застрахованных лиц при оказании им медпомощи, защищает права и законные интересы застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования.

Страховой представитель  3 уровня – специалист-эксперт страховой медицинской организации или эксперт качества медицинской помощи. Он отвечает на письменные обращения застрахованных лиц, организует экспертизу качества оказанной им медицинской помощи и формирует приверженность застрахованных лиц к лечению.

 Чем может Вам помочь страховой представитель?

Страховые представители помогут при Вашем обращении в страховую компанию, если:

• необходима консультация по вопросам получения бесплатной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию
• необходимо содействие при получении бесплатной медицинской помощи по ОМС
• имеются претензии к медицинской организации
• необходимо организовать экспертизу качества оказанной медицинской помощи
• необходимо получить информацию об оказанных в системе ОМС медицинских услугах и их стоимости
• не состоялась плановая госпитализация.

Страховой представитель в медорганизации примет участие в разрешении возникших у Вас проблем, независимо от того, какой страховой компанией выдан полис ОМС, если:

• отказывают в записи на приём к врачу при наличии направления терапевта
• предлагают оплатить какие-либо медицинские услуги по направлению лечащего врача, в том числе в период госпитализации
• отказывают в бесплатной госпитализации при наличии направления или в экстренной ситуации
• отказывают в ознакомлении с медицинской документацией, в выдаче её копий
• предлагают оплатить транспортировку для консультации или организовать доставку биологических материалов в другое медицинское учреждение
• предлагают подписать согласие на отказ от предоставления бесплатной медицинской помощи в пользу платной
• отказывают в реализации права на проведение консилиума и/или консультаций специалистов
• возникли претензии к действиям медицинского и иного персонала
• имеются иные вопросы по порядку и условиям получения бесплатной медицинской помощи.

Как связаться со своим страховым представителем?

К представителю страховой медицинской организации можно обратиться через контакт-центр страховой организации, в которой Вы в настоящее время застрахованы по ОМС, через контакт-центр ТФОМС Воронежской области по телефону 8-800-775-95-39.

Контактные данные страховых медицинских организаций Воронежской области указаны на главной странице сайта в блоке «Круглосуточные «горячие линии» СМО» и в разделе «Справочная информация» – Реестр страховых медорганизаций.

Страховые представители ведут приём в поликлиниках и больницах. График дежурств страховых представителей в медицинских организациях города и области размещен на главной странице сайта в блоке «Дежурства страховых поверенных».