Более 300 тыс. медэкспертиз провели в Воронежской области за 9 месяцев 2023 года

Страховой представитель – это сотрудник страховой медицинской организации, представляющий интересы застрахованных лиц. Он обеспечивает информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи, в том числе при прохождении профилактических мероприятий, а также защиту прав и законных интересов в сфере ОМС.

Страховой представитель 1 уровня предоставляет по устным обращениям граждан информацию по вопросам обязательного медицинского страхования справочно-консультационного характера.

Страховой представитель 2 уровня информирует и сопровождает застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, защищает права и законные интересы застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования.

Страховой представитель 3 уровня – специалист-эксперт страховой медицинской организации или эксперт качества медицинской помощи – отвечает на письменные обращения застрахованных лиц, организует экспертизу качества оказанной им медицинской помощи и формирует приверженность застрахованных лиц к лечению.

Контроль объёмов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи в сфере ОМС является одной из форм защиты прав застрахованных лиц. Порядок его проведения установлен приказом Минздрава России от 19.03.2021 №231н.  Так, в Воронежской области за 9 месяцев текущего года специалистами-экспертами и экспертами качества медицинской помощи СМО проведены 306 458 экспертиз. Из них медико-экономическая экспертиза составила 70,2%, или 214 997 случаев, а экспертиза качества медицинской помощи – 29,8%, или 91 461 случай.

Одним из оснований для обязательного проведения экспертизы качества медицинской помощи является обращение застрахованного лица к своему страховому представителю. Связаться со страховым представителем можно по телефонам круглосуточных «горячих линий»: ООО МСК «ИНКО-МЕД» – 8-800-100-36-03, Воронежский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» – 8-800-100-07-02, единый контакт-центр ТФОМС Воронежской области – 8-800-775-95-39. Также можно направить обращение по адресу электронной почты ТФОМС Воронежской области: vrn@omsvrn.ru.

Чем может Вам помочь страховой представитель?

Страховые представители помогут при вашем обращении в страховую компанию если:

• Необходима консультация по вопросам получения бесплатной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию
• Необходимо содействие при получении бесплатной медицинской помощи по ОМС
• Имеются претензии к медицинской организации
• Необходимо организовать экспертизу качества оказанной вам медицинской помощи
• Необходимо получить информацию об оказанных вам в системе ОМС медицинских услугах и их стоимости
• Не состоялась плановая госпитализация.

Страховые представители проинформируют вас:

• О возможности прохождения диспансеризации взрослого населения
• О возможности прохождения второго этапа диспансеризации (в случае необходимости)
• О возможности прохождения профилактических медицинских осмотров, оплата которых осуществляется за счёт средств обязательного медицинского страхования
• Поинтересуются вашим мнением об оказанной вам медицинской помощи, о качестве организации диспансеризации.

Страховой представитель в медорганизации примет участие в разрешении возникших у вас проблем, независимо от того, какой страховой компанией вам выдан полис ОМС, если:

• Отказывают в записи на приём к врачу при наличии направления терапевта
• Предлагают оплатить какие-либо медицинские услуги по направлению лечащего врача, в том числе в период госпитализации
• Отказывают в бесплатной госпитализации при наличии направления или в экстренной ситуации
• Отказывают в ознакомлении с медицинской документацией, в выдаче  копий
• Предлагают оплатить транспортировку для консультации или организовать доставку биологических материалов в другое медицинское   учреждение
• Предлагают подписать согласие на отказ от предоставления бесплатной медицинской помощи в пользу платной
• Отказывают в реализации права на проведение консилиума и/или консультаций специалистов
• Возникли претензии к действиям медицинского и иного персонала
• Имеются иные вопросы по порядку и условиям получения бесплатной медицинской помощи.