Что делать воронежцам при отказе в медпомощи по полису ОМС?

Кто из нас хоть раз не сталкивался с трудностью при получении медицинской помощи по полису обязательного медицинского страхования. То попасть на приём к врачу невозможно из-за того, что запись не доступна, то специалист отправляет на платное обследование, при том, что в поликлинике есть возможность пройти его бесплатно. Трудности могут возникнуть и при прикреплении к выбранной поликлинике, и при получении направления в медицинскую организацию, предоставляющую специализированную медицинскую помощь.

Что необходимо делать в таких случаях?

Для начала следует вспомнить, что ваши права в сфере обязательного медицинского страхования определены Конституцией Российской Федерации, Федеральными законами «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и другими нормативно-правовыми документами.

Затем согласно Федеральному закону «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» в случае нарушения прав на охрану здоровья и медицинскую помощь, оказанную в осуществляющих деятельность в сфере ОМС воронежских медицинских организациях, вы вправе обратиться к должностному лицу – главному врачу, его заместителям или заведующему отделением.

Если на уровне медорганизации проблему решить не удалось, обращайтесь за консультацией и помощью к страховым представителям той страховой медицинской организации, в которой вы получили полис ОМС. Найти их можно либо непосредственно в поликлинике или больнице, либо в отделе защиты прав СМО. Можно отправить обращение по электронной почте или позвонить по телефону горячей линии.

Что может страховой представитель?

Как мы знаем, деятельность страховых представителей в системе ОМС направлена на повышение качества медицинской помощи по полису ОМС. По данным на 1 октября 2023 года в Воронежской области трудится 110 страховых представителей 1 уровня, 31 – 2 уровня, 28 – 3 уровня. Страховой представитель 1 уровня предоставит вам по устному обращению информацию по вопросам ОМС справочно-консультационного характера. Страховой представитель 2 уровня проинформирует и сопроводит при оказании медицинской помощи, защитит ваши права и законные интересы в сфере ОМС. Страховой представитель 3 уровня (специалист-эксперт СМО или эксперт качества медицинской помощи) ответит на письменное обращение, организует экспертизу качества оказанной вам медпомощи.

Это значит, что страховые представители помогут при вашем обращении в страховую компанию если:

• необходима консультация по вопросам получения бесплатной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;
• необходимо содействие при получении бесплатной медицинской помощи по ОМС;
• имеются претензии к медицинской организации;
• необходимо организовать экспертизу качества оказанной вам медицинской помощи;
• необходимо получить информацию об оказанных вам в системе ОМС медицинских услугах и их стоимости;
• не состоялась плановая госпитализация.

Страховой представитель в медицинской организации
примет участие в разрешении возникших у вас проблем, если:

• отказывают в записи на прием к врачу при наличии направления терапевта;
• предлагают оплатить какие-либо медицинские услуги по направлению лечащего врача, в том числе в период госпитализации;
• отказывают в бесплатной госпитализации при наличии направления или в экстренной ситуации;
• отказывают в ознакомлении с медицинской документацией, в выдаче ее копий;
• предлагают оплатить транспортировку для консультации или организовать доставку биологических материалов в другое медицинское   учреждение;
• предлагают подписать согласие на отказ от предоставления бесплатной медицинской помощи в пользу платной;
• отказывают в реализации права на проведение консилиума и/или консультаций специалистов;
• возникли претензии к действиям медицинского и иного персонала;
• имеются иные вопросы по порядку и условиям получения бесплатной медицинской помощи.

Также страховые представители проинформируют вас о возможности прохождения диспансеризации взрослого населения, второго этапа диспансеризации (в случае необходимости), профилактических медосмотров, оплата которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования; поинтересуются вашим мнением об оказанной медицинской помощи, о качестве организации диспансеризации.

– В рамках реализации федерального проекта «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи» национального проекта «Здравоохранение» в медицинских организациях Воронежской области для защиты прав пациентов находятся представители страховых медицинских организаций и функционируют каналы оперативной связи граждан со СМО, - рассказывает директор Территориального фонда ОМС Воронежской области Александр Данилов. – Формат работы страховых представителей организован посредством постов или визитов в медицинские организации, прямой телефонной связи. Они контролируют все лечебные учреждения, которые работают в системе ОМС, предоставляют справочную информацию по вопросам ОМС, осуществляют информационное сопровождение при оказании медпомощи, в том числе профилактических мероприятий, а также защиту прав и законных интересов застрахованных в сфере ОМС лиц.

Информация о графике и режиме работы страховых представителей в медицинских организациях Воронежской области размещена на официальном сайте ТФОМС (www.omsvrn.ru) в разделе «График дежурства страховых представителей».

А если дошло до конфликта?

Помимо СМО при затруднении получения медпомощи можно направить обращение в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Воронежской области, позвонить по телефону Единого контакт-центра в сфере ОМС Воронежской области, в региональное министерство здравоохранения.

В случае возникновения конфликтной ситуации для защиты прав пациента при получении медицинской помощи по полису ОМС за пределами постоянного места жительства, если обращение к руководству учреждения здравоохранения не принесло результата, следует также обратиться в ТФОМС Воронежской области и областное министерство здравоохранения.

Для разрешения данной ситуации и обеспечения территориальным фондом ОМС защиты ваших прав в системе ОМС рекомендуем зафиксировать факт вашего обращения в медорганизацию письменным заявлением (второй экземпляр заявления с отметкой о принятии оставить себе); получить от медорганизации мотивированный отказ в оказании вам медпомощи, в выборе медорганизации и врача; сохранить договоры, квитанции, кассовые чеки, подтверждающие факт оплаты за те или иные медуслуги или лекарственные препараты.

Справка

Связаться со страховыми представителями можно через круглосуточные колл-центры: ООО МСК «ИНКО-МЕД» – 8-800-100-36-03; Воронежский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» – 8-800-100-07-02; по телефону Единого контакт-центра в сфере ОМС Воронежской области – 8-800-775-95-39.

Направить обращение в ТФОМС Воронежской области можно по адресу электронной почты: vrn@omsvrn.ru, через сервис «Проблемы с полисом ОМС?» официального сайта фонда www.omsvrn.ru, позвонив по телефонам (473) 252-19-66, 259-38-08, 252-03-96) или прийти на личный приём по адресу: г. Воронеж, ул. Ленина, д. 104 б. График приёма размещен на сайте в разделе «О фонде».

Министерство здравоохранения Воронежской области располагается по адресу: г. Воронеж, ул. Красноармейская, д. 52 Д; электронная почта: office@zdrav36.vrn.ru; тел.(473) 212-61-79).