Евгения Исаенкова: «Мы должны сформировать у граждан приоритет к здоровому образу жизни»

Основной задачей информационного сопровождения застрахованных в сфере ОМС лиц является формирование приверженности граждан к здоровому образу жизни, профилактике заболеваний и своевременному лечению, рассказывает начальник управления организации ОМС Территориального фонда обязательного медицинского страхования Воронежской области Евгения Исаенкова.

– Евгения Александровна, удается ли это делать?

– Мы уже неоднократно говорили о роли и значимости страховых представителей. Страховые представители, в том числе, занимаются индивидуальным и публичным информированием. Публичным называется выход страховых представителей в организации для информирования граждан о правах в сфере ОМС; о возможности и важности профилактических мероприятий. Также публичное информирование осуществляется посредством размещения информации на сайтах, на стендах в медорганизациях, распространения листовок.

– В чем заключается индивидуальное информирование?

– Индивидуальное информирование осуществляется адресно. Медицинские организации ежемесячно выкладывают в информационном ресурсе ТФОМС списки граждан, которым необходимо пройти какой-либо вид профмероприятий. Страховые медицинские организации имеют доступ к этому ресурсу и адресно информируют гражданина о необходимости прохождения профилактического осмотра, диспансеризации.

– Какую роль в информировании играет сайт территориального фонда ОМС и единый контакт-центр в сфере обязательного медицинского страхования в Воронежской области?

– Важную роль играет не только сайт фонда, контакт-центр, но и сайты, а также телефоны горячих линий СМО и медицинских организаций. Если нет доступа к интернету, можно использовать другие способы для обращения, например, позвонить на телефон горячей линии СМО или фонда.

– С какими вопросами чаще всего обращаются воронежцы?

– С разными, начиная от выбора или замены СМО, получения полиса ОМС. Часто вопросы касаются организации оказания медицинской помощи: где, какую помощь можно получить и в какие сроки, можно ли получить направление на оказание бесплатной медпомощи. Мы отвечаем на все вопросы. Телефон горячей линии позволяет разрешить ситуацию оперативно. Письменные обращения рассматриваются в установленные сроки.

– Если проблема возникла непосредственно в лечебном учреждении, то к кому можно обращаться?

– В первую очередь, нужно обратиться к руководству медорганизации. Если не получается урегулировать вопрос на месте, нужно позвонить страховому представителю в СМО, которая выдала полис ОМС. Можно также обратиться в контакт-центр ТФОМС.

– Кто имеет право на медицинскую реабилитацию, что в нее входит и где её проходят?

– Медицинская реабилитация – это комплекс мероприятий, которые направлены как на поддержание, так и на восстановление утраченных функций и систем организма в результате какого-либо заболевания или травмы. Она проводится в условиях дневного и круглосуточного стационара, а также амбулаторно. Условия реабилитации определяет лечащий врач в зависимости от тяжести заболевания. Лидирующие позиции в реабилитации занимают заболевания центральной нервной системы после перенесённого острого нарушения мозгового кровообращения; затем – опорно-двигательный аппарат, например, после протезирования коленного или тазобедренного сустава; хирургическая коррекция врожденных пороков у детей.

– Пациент может выбирать где ему лучше проходить реабилитацию?

- Это определяет лечащий врач. Приказом Минздрава Воронежской области определена маршрутизация и перечень медицинских организаций, где по определенным профилям оказывают медицинскую реабилитацию.

– Расскажите о новых видах профилактических мероприятий. На выявление каких заболеваний они направлены?

– С каждым годом в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи расширяется перечень исследований и обследований, которые направлены на профилактику, своевременное выявление и лечение хронических неинфекционных заболеваний. В этом году есть возможность проходить профмероприятия на рабочем месте. Также в рамках диспансеризации можно проверить репродуктивное здоровье. Оценке репродуктивного здоровья подлежать мужчины и женщины в возрасте от 18 до 49 лет.

– Что такое высокотехнологичная медицинская помощь, кто её может получить, оказывается она по полису или нет, и что для этого нужно?

– Это помощь, которая оказывается при лечении сложных заболеваний, при тяжелом течении заболеваний с применением ресурсоемких методов обследований, технологий. Получить ВМП можно по полису ОМС в медорганизациях Воронежа и области, а также в других регионах, по различным профилям: офтальмология, травматология и ортопедия, онкология, сердечно-сосудистая хирургия и т.д. За текущий период у нас, например, по профилю офтальмология получили ВМП около тысячи граждан.

– Могут ли военнослужащие и приравненные к ним лица получить полис ОМС?

– В случае призыва или поступления на военную службу или приравненную к ней службу на срок прохождения застрахованным лицом указанной службы действие полиса ОМС приостанавливается. Поступившие на военную службу, за исключением проходящих её по призыву, обязаны сдать полис ОМС или сообщить о его утрате путём подачи соответствующего заявления в СМО или ТФОМС, либо через портал Госуслуг.

– Что делать, если медорганизация предлагает оплатить обследование или лечение, назначенное лечащим врачом. Насколько это правомерно?

– По законодательству каждый гражданин имеет право получить платную медицинскую помощь. Если лечащий врач в рамках постановки диагноза назначает какие-либо обследования, то они должны быть проведены бесплатно. Сроки проведения исследований, госпитализации, получения экстренной медицинской помощи и т.д. определены программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Но если человек не хочет ждать, то он вправе пройти обследование платно. Для этого ему нужно письменно отказаться от бесплатного обследования и заключить договор на предоставление платных медицинских услуг.

– Если я уже заплатила за медуслугу, которую должны были оказать бесплатно по полису ОМС, есть ли шанс вернуть деньги?

– Каждый случай индивидуальный, гражданин должен написать обращение в СМО или в фонд, случай будет рассмотрен экспертами. Они запросят всю информацию – была ли оказана эта услуга, был ли заключён договор, какие условия прописаны в этом договоре, был ли осведомлен он о возможности получить бесплатную МП в рамках ОМС

– Что делать, если медорганизация не может провести пациенту необходимые исследования из-за отсутствия необходимой базы?

– В случае отсутствия в медицинской организации необходимого медицинского оборудования и специалистов пациенту выдается направление в другую медорганизацию.

– И последний вопрос. Если я считаю, что меня лечат неправильно, могу ли я обратиться в СМО, чтобы убедиться в этом?

– Можно написать обращение в СМО, изложить все свои вопросы и доводы. В этом случае эксперты запросят меддокументацию и оценят качество оказанной помощи.