Система ОМС – гарант защиты прав застрахованных лиц

11 декабря 2024 года Союз «Воронежское областное объединение организаций профсоюзов» с участием Территориального фонда обязательного медицинского страхования Воронежской области провел семинар-совещание на тему «Об инициировании рассмотрения вопроса о деятельности института страховых представителей, а также их влиянии на состояние системы здравоохранения, доступности и качества оказания медицинской помощи работающим гражданам». На семинаре присутствовали представители Профобъединения, областных отраслевых профсоюзов и первичных профсоюзных организаций.

С приветственным словом к участникам мероприятия обратился председатель Профобъединения Евгений Проняев.

С информацией о системе обязательного медицинского страхования выступила начальник управления организации ОМС ТФОМС Воронежской области Евгения Исаенкова.

Она отметила, что в систему обязательного медицинского страхования входят Федеральный фонд ОМС, территориальные фонды, страховые медицинские компании и конечно медицинские организации, как государственные, так и частные, вступившие в систему обязательного медицинского страхования.

– Главное, на что, прежде всего, хотелось бы обратить внимание, это то, что обязательное медицинское страхование – это государственная система социальной защиты интересов граждан по охране здоровья. ОМС обеспечивает всем гражданам РФ, независимо от пола, возраста, места проживания и социального статуса, равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет финансовых средств ОМС, в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС.

Перечень страховых случаев (заболевания и состояния, медицинская помощь по которым оказывается за счет средств ОМС), виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), нормативы объема предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения определяет Территориальная программа обязательного медицинского страхования.

В последние годы в программы ОМС включены дополнительные виды высокотехнологичной медицинской помощи, востребованной на всех территориях. Финансирование оказания высокотехнологичной медицинской помощи неуклонно растет. В 2024 году в рамках Территориальной программы ОМС Воронежской области выделено 2,5 млрд. руб. Применение высокотехнологичных методов лечения онкологических заболеваний дает шанс больным на полное выздоровление от этого тяжелого недуга, – отметила Евгения Александровна.

Оказание медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях одно из приоритетных направлений нашей работы. В последние годы система ОМС переориентируется в сторону превентивной медицины. Значительное внимание уделяется профилактическим мероприятиям и диспансеризации, диагностике заболеваний на ранних стадиях. А с 2024 года в программу ОМС включена диспансеризация населения с 18 до 49 лет с целью оценки репродуктивного здоровья.

Также Евгения Исаенкова рассказала присутствующим о полисе ОМС, кто и как может его получить. Полис обязательного медицинского страхования – это документ, который обеспечивает права граждан на бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая, например, болезни, травмы – подчеркнула Евгения Александровна.

Застрахованный в системе ОМС может обратиться в свою страховую медицинскую компанию с любым вопросом, касающимся оказания медицинской помощи. Ваша страховая компания — это ваш помощник и друг. Если возникли какие-либо сложности (отказывают в направлении на лечение или диагностику) можно позвонить в страховую компанию прямо из поликлиники. Для этих целей действует институт страховых представителей.

По словам Евгении Исаенковой основная задача, поставленная перед страховыми представителями, заключается в сопровождении застрахованных граждан на всех этапах оказания им медицинской помощи, в том числе при прохождении ими профилактических мероприятий, а также повышение эффективности работы по защите прав и законных интересов застрахованных граждан, повышение информированности застрахованных лиц, в том числе для повышения приверженности лечению и ведению здорового образа жизни.

– Система обязательного медицинского страхования действительно играет ключевую роль в обеспечении доступности и качества медицинских услуг для граждан. Она отличается гибкостью и адаптируется к новым вызовам, таким как эпидемии или изменения в демографической ситуации. ТФОМС Воронежской области помимо обеспечения устойчивости и финансовой стабильности сферы регионального здравоохранения, обеспечивает воронежцам равные возможности на получение бесплатной медицинской помощи в полном объеме, контролирует объёмы, сроки, качество и условия предоставления им медицинской помощи, разъясняет их права в системе ОМС, – подытожила Евгения Исаенкова.

В заключение встречи Евгения Исаенкова дала полные ответы на все заданные профактивом вопросы, касающиеся замены полиса ОМС при нахождении на территории другого субъекта РФ; затруднений при записи на прием к врачу-специалисту узкого профиля; прикрепления к медицинской организации при временном нахождении в другом регионе страны; приобретения диагностического оборудования за счет средств ОМС. По вопросу о новом порядке выдачи листков нетрудоспособности в 2025 году дано разъяснение о необходимости обращения в компетентное ведомство.

Профсообщество также волновал уровень готовности медицинских организаций, работающих в системе ОМС Воронежской области, к применению клинических рекомендации при оказании медицинской помощи, начиная с 1 января 2025 года.