Какие права даёт воронежцам полис ОМС?

В соответствии со ст. 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» все застрахованные лица имеют следующие права.

Право на бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая

• на всей территории Российской Федерации в объёме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;
• на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объёме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В рамках программ государственных гарантий бесплатно оказываются:

• первичная медико-санитарная помощь, в том числе первичная доврачебная, первичная врачебная и первичная специализированная;
• специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;
• скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;
• паллиативная медицинская помощь в медицинских организациях.

Право на выбор или замену страховой медицинской организации

Застрахованные лица имеют право выбора или замены страховой медицинской организации путем подачи заявления в выбранную ими страховую медицинскую организацию лично или через своих представителей. Замена страховой медицинской организации может быть произведена один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства (приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении правил обязательного медицинского страхования» (раздел II)).

Право на выбор медицинской организации

В соответствии со ст. 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации.

Для получения первичной медико-санитарной застрахованное лицо имеет право выбора в пределах территории субъекта Российской Федерации медицинской организации из числа тех, которые участвуют в реализации территориальной программы государственных гарантий, но не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). Для этого необходимо обратиться в выбранною медицинскую организацию с письменным заявлением на прикрепление к организациидля медицинского обслуживания (приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26.04.2012 № 406н «Об утверждении порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи»).

В случае если застрахованное лицо проживает не по месту регистрации, а на территории другого субъекта Российской Федерации, застрахованное лицо обращается с письменным заявлением на прикрепление в медицинскую организацию (из числа входящих в территориальную программу государственных гарантий) для медицинского обслуживания на территории фактического проживания (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) (приказ Министерства здравоохранения РФ от 21.12.2012 № 1342н «Об утверждении порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи»).

Право на выбор врача

В соответствии со ст. 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» застрахованное лицо (пациент) имеет право выбора врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера с учетом согласия врача не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации).

В случае требования пациента о замене лечащего врача пациент обращается лично или через своего представителя к руководителю медицинской организации (ее подразделения) с заявлением в письменной форме, в котором указываются причины замены лечащего врача. Руководитель медицинской организации (подразделения медицинской организации) должен содействовать выбору пациентом другого врача в соответствии с Порядком содействия руководителем медицинской организации (её подразделения) выбору пациентом врача в случае требования пациента о замене лечащего врача, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26.04.2012 № 407н.     

Право на получение достоверной информации о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи

Страховые медицинские организации размещают на собственных официальных сайтах в сети «Интернет», опубликовывают в средствах массовой информации информацию о деятельности, в том числе о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи застрахованным лицам (приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении правил обязательного медицинского страхования» (раздел XIII)).

Перечень видов, форм и условий оказываемой бесплатно медицинской помощи, а также критерии доступностии качества медицинской помощи, установлены в базовой программой обязательного медицинского страхования и территориальных программах государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи.

Право на защиту персональных данных

При обработке персональных данных застрахованных лиц страховые медицинские организации обязаны соблюдать конфиденциальность информации и условия ее хранения в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», постановлением Правительства РФ от 15.09.2008 № 687 «Об утверждении Положения об особенностях обработки персональных данных, осуществляемой без использования средств автоматизации».

Право на возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи.

В случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязанностей страховой медицинской организации по организации обязательного медицинского страхования застрахованное лицо на основаниях, предусмотренных действующим законодательством РФ, вправе требовать возмещения причиненного ущерба.

Право на возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи.

Медицинская организация в случае нарушений при оказании медицинской помощи застрахованному лицу несет ответственность в форме возмещения причиненного вреда застрахованному лицу в соответствии с действующим законодательством РФ.

Право на защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования

В соответствии со ст. 38, ч. 2, п.п. 12 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» № 326-ФЗ Защищать интересы застрахованных граждан обязана страховая медицинская организация и территориальный фонд ОМС, выполняющий функции страховщика.

Защита прав и интересов застрахованного лица может осуществляться:

• в досудебном порядке;
• в судебном порядке.

Досудебный порядок предусматривает письменное или устное обращение застрахованного лица (его представителя) в страховую медицинскую организацию по поводу некачественного оказания ему медицинской помощи, а также в случае нарушения объемов, сроков и (или) условий оказания медицинской помощи. Подробнее – в разделе «Порядок защиты прав застрахованных лиц».

Судебный порядок защиты предусматривает составление искового заявления – требования к судебному органу о защите права пациента (застрахованного лица), нарушенного при оказании ему медицинской помощи (услуги). Подробнее – в разделе «Порядок защиты прав застрахованных лиц».

Перечень обязанностей застрахованных лиц в системе ОМС

В соответствии со ст. 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованные лица обязаны:

• предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
• подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;
• уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;
• осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.