Снижение количества нарушений приведëт к повышению качества и доступности медпомощи по полису ОМС

В Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Воронежской области в рамках семинара с участием сотрудников ТФОМС и страховых медицинских компаний Воронежской области исполнительный директор по экспертизе медицинской помощи АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», доктор медицинских наук Юрий Брудастов рассказал о перспективах развития экспертной деятельности в системе ОМС. 

Юрий Брудастов напомнил о том, что в данный момент готовятся изменения в Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденный приказом Минздрава России от 19.03.2021 №231н, разработанный с учетом предоставленных предложений страхового сообщества. 

– Изменения достаточно существенные, – отметил выступающий. – Считаю, что необходимо отказаться от нормативов в пользу приоритетов. В 2023 году мы закончили внедрение единого программного продукта, сейчас готовим второе поколение с полностью централизованным контролем всех баз данных на основе реестра счетов. Имея единые подходы, мы можем проводить межрегиональные сравнения. 

Сегодня работа страховой медицинской организации направлена на предотвращение нарушений по приоритетам путем выборки по нозологиям, проведения целевой медицинской экспертизы, принятия управленческих решений, изменений в оказании медпомощи. В перспективе – предотвращение нарушений по признакам ненадлежащей организации медпомощи. Это может быть достигнуто благодаря проведению выборочных тематических проверок, оценке репрезентативности аналитических данных, регуляторным изменениям в организации медицинской помощи.

Далее Юрий Брудастов рассказал о трех механизмах для интеллектуализации экспертной деятельности и о том, что удалось сделать по каждому из них. 

– Первый – автоматизированный поиск преднамеренных финансовых ошибок по признакам в счетах на оплату медицинской помощи, повышение эффективности медико-экономической экспертизы, такую модель мы уже создали, – отметил он. – Второй – идентификация и конкретизация признаков ненадлежащей организации оказания медицинской помощи. Это побочный продукт, не связанный с экспертизой, но позволяющий решать противоречия в экспертизе гораздо более конструктивно, в диалоге с властями. Здесь мы разработали систему принятия управленческих решений на основе данных с акцентированием внимания на первичном звене. Третий – это автоматизированный поиск признаков ненадлежащего качества медицинской помощи, повышение эффективности экспертизы качества медицинской помощи. Здесь мы находимся дальше всего от цели. Потому что качество нельзя оценивать вероятностно. Качество можно проверить только по соответствию клиническим правилам. Их у нас много. Сейчас мы пытаемся структурировать работу экспертов через чек-листы. Когда у нас появится первичная медицинская документация в структурированном виде, мы сможем адаптировать ее и найти способы проверки в соответствии с этими данными.

По словам Юрия Брудастова, сегодня важнейшая проблема экспертной деятельности страховых компаний – малая востребованность еë результатов. 

– Мы участвуем в координационных советах, где регулярно докладываем о результатах экспертной деятельности, о системных нарушениях и потерях, к которым они приводят. Там, где по результатам такого обсуждения принимаются верные управленческие решения, выстраивается конструктивный диалог с властями и больницами. Тогда удается существенно снизить число нарушений, особенно системных, что ведет к повышению качества и доступности медицинской помощи.

Завершая работу семинара, директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Воронежской области Александр Данилов напомнил о том, что сегодня в системе здравоохранения развивается ценностно-ориентированный подход, как наиболее предпочтительный из всех возможных целевых парадигм.

– Он нацелен на защиту прав застрахованного лица, его реальные потребности, основанные на критериях доказательной медицины, данных тщательного учета всех значимых результатов, сведениях о совокупной стоимости решения конкретной проблемы пациента. Именно такой подход позволит повысить уровень медобслуживания путем сокращения расходов на оплату случаев некачественного оказания медпомощи и перераспределения финансирования в сторону более эффективных медицинских организаций, – резюмировал Александр Данилов.