Сотрудники ТФОМС провели более 302 тыс. экспертных мероприятий по оказанию медпомощи

За 9 месяцев 2025 года специалистами-экспертами и экспертами качества медицинской помощи Территориального фонда ОМС Воронежской области и страховых медицинских организаций проведено 302 249 экспертных мероприятий с целью контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в 93 медицинских организациях региона. Экспертизы направлены на обеспечение прав и законных интересов граждан в системе ОМС.

Количество выявленных нарушений составило 16,7 % от общего числа случаев оказания медицинской помощи, в отношении которых осуществлялись проверки. Среди наиболее распространенных - нарушения при оказании медицинской помощи застрахованным лицам и дефекты оформления первичной медицинской документации. Информация о результатах контрольно-экспертных мероприятий доведена до сведения руководителей медицинских организаций, областного министерства здравоохранения, Территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Воронежской и Липецкой области. Медицинские организации представили в ТФОМС Воронежской области и СМО планы мероприятий по устранению выявленных нарушений.

Территориальный фонд ОМС и страховые компании осуществляют экспертную деятельность в рамках функций по защите прав и законных интересов граждан на оказание бесплатной, качественной медицинской помощи в сфере ОМС. Порядок осуществления контроля качества медицинской помощи в сфере ОМС утвержден Министерством здравоохранения Российской Федерации. Обращения граждан в территориальный фонд ОМС или в страховую медицинскую организацию являются одним из оснований для проведения экспертных мероприятий в медицинских организациях.

Все контрольно-экспертные мероприятия, которые проводятся специалистами фонда и страховых компаний, можно разделить на три больших блока:

1. Медико-экономический контроль (МЭК) – это проверка, которая проводится в основном автоматически, программными методами. Главная задача МЭК – проверить, насколько корректно больница подала к оплате в ОМС счета за оказанную помощь, их соответствие условиям договора на оказание и оплату медпомощи по ОМС, территориальным программам ОМС, объемам предоставления и финансового обеспечения, способам оплаты и тарифам на оплату медицинской помощи. Под этот контроль попадают все без исключения случаи лечения, и если, к примеру, окажется, что пациент одновременно получал лечение в двух больницах или мужчине была оказана помощь по профилю «Акушерство и гинекология», случай будет автоматически отклонен от оплаты.

2. Медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) – следующий и более глубокий уровень контроля. В рамках МЭЭ эксперт еще не смотрит непосредственно на качество лечения, но проверяет, соблюдены ли сроки получения помощи и соответствует ли информация, поданная к оплате, сведениям, непосредственно внесенным в историю болезни.

3. Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) оценивает достаточность и качество оказанной медицинской помощи в целом, в том числе, своевременность ее оказания, правильность выбора методов лечения и степени достижения запланированного результата. ЭКМП проводит квалифицированный врач-эксперт, имеющий соответствующий сертификат и стаж работы по специальности не менее 10 лет. Эксперт не имеет права проверять качество помощи, оказанной в больнице, где он работает, а также выносить заключения о лечении своих родственников или пациентов, в оказании помощи которым он принимал непосредственное участие.

При возникновении проблем с оказанием медицинской помощи необходимо обратиться в свою страховую медицинскую организацию или в ТФОМС Воронежской области по телефонам круглосуточных «горячих линий»: ООО МСК «ИНКО-МЕД» - 8-800-100-36-03, Воронежский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» - 8-800-100-07-02, единый контакт-центр ТФОМС Воронежской области - 8-800-775-95-39. Также можно направить обращение по адресу электронной почты ТФОМС Воронежской области vrn@omsvrn.ru или воспользоваться электронным сервисом «Проблемы с полисом ОМС?», виджет которого размещен на главной странице официального сайта ТФОМС Воронежской области по адресу www.omsvrn.ru.