ТФОМС оплатил около 160 тыс. случаев лечения воронежцев в других регионах

Полис обязательного медицинского страхования дает возможность застрахованным лицам при наличии подтверждённой потребности получить медицинскую помощь в рамках базовой программы ОМС за пределами территории страхования.

Программа гарантирует гражданам бесплатное оказание первичной медико-санитарной, специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Перечень заболеваний и состояний, при которых застрахованным лицам положено бесплатное лечение по полису ОМС, также установлен базовой программой ОМС, которая является частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам России медицинской помощи.

Для обращения за такой помощью в плановой форме кроме полиса ОМС необходимы медицинские показания и направление лечащего врача. Для оказания медицинской помощи в экстренной и неотложной форме направление и полис ОМС не требуются. При плановом лечении застрахованным лицам предоставлено право выбора медицинской организации. Порядок выбора гражданином медицинской организации за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи утвержден приказом Минздрава России от 21.12.2012 N 1342н.

Реализовать права застрахованных лиц на оказание медицинской помощи по полису ОМС на всей территории Российской Федерации позволяет механизм межтерриториальных расчётов в сфере ОМС. Их осуществляют территориальные фонды обязательного медицинского страхования. Учёт, обработка и проверка предъявленных, отказанных и принятых к оплате счетов в разрезе 85 субъектов РФ осуществляется ими ежедневно на базе подсистемы межтерриториальных расчетов Государственной информационной системы ОМС.

Так, за 2022 год в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Воронежской области от фондов ОМС других территорий за лечение там жителей Воронежской области составил 156 933 счёта на общую сумму 753 362,7 тыс. рублей.

«Обратный» поток от медицинских организаций Воронежской области за помощь, оказанную иногородним жителям, составил 91 387 счетов на общую сумму 701 160 тыс. рублей. По результатам проверки таких счетов воронежским фондом ОМС в течение 2022 года направлено на территории иных субъектов РФ для оплаты 86 144 счёта на сумму 668 932 тыс. рублей.

Проверка осуществлялась путем медико-экономического контроля счетов. Ему были подвергнуты 100% документов. В необходимых случаях проводилась целевая медико-экономическая экспертиза, по итогам которой были составлены 55 актов, а также экспертиза качества медицинской помощи – составлены 248 актов. Кроме того, в рамках контрольно-экспертных мероприятий по профилю «онкология» проведена 131 медико-экономическая экспертиза – 100% случаев медицинской помощи с применением химиотерапии.