Свыше 12,5 тыс. повторных экспертных мероприятий провели сотрудники ТФОМС в Воронежской области

Одной из форм обеспечения прав застрахованных лиц на оказание бесплатной и качественной медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» является контроль объёмов, сроков, качества и условий её оказания. Осуществляют контроль страховые медицинские организации и фонды ОМС. Порядок его проведения утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации 19.03.2021 № 231н. Он включает в себя мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объёму и условиям, которые установлены программами ОМС, договором по ОМС и договором в рамках базовой программы. Осуществляется контроль путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В 2023 году медицинскими организациями Воронежской области за помощь в рамках территориальной программы ОМС представлено на оплату в страховые медицинские организации 12 млн. 155 тыс. счетов на сумму 34,9 млрд. рублей. В течение года специалистами-экспертами и экспертами качества медицинской помощи СМО проведено 407 186 экспертиз или 3,4 % от числа принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи. Из общего количества проведённых экспертиз медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) составляет 69,1 %, экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) – 30,9 %. Сумма неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи, штрафов с медицинских организаций по результатам МЭЭ и ЭКМП составила 0,6 % от суммы средств, направленных медицинским организациям за оказанную медпомощь.

Повторная МЭЭ проведена специалистами ТФОМС Воронежской области по 8 406 случаям, что составило 2,9 % от количества страховых случаев, подвергнутых МЭЭ. Выявлено 117 нарушений. На первом месте - наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации – 58 случаев или 49,6 %. На втором - нарушения, связанные с несоблюдением требований к оформлению информированного добровольного согласия или отказа застрахованного лица на медицинское вмешательство – 34 случая или 29,1 %. На третьем – непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи – 14 случаев или 12%.

Повторная ЭКМП проведена по 4 126 случаям, что составило 3,3 % от количества страховых случаев, подвергнутых ЭКМП. По результатам проверки выявлено 139 нарушений. Среди них на первом месте - несоблюдение клинических рекомендаций, порядков оказания и стандартов медицинской помощи – 65 случаев или 46,8 %. На втором - нарушения при оформлении медицинской документации – 32,4 % или 45 случаев, на третьем - необоснованное назначение лекарственных препаратов – 15 случаев или 10,8 % и отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица -  14 случаев или 10,1 %.

Сумма неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи, штрафов с медицинских организаций по результатам повторных экспертных мероприятий   составила 1, 7 млн рублей, сумма штрафа – 77 тысяч. Сумма экономических санкций, примененных к СМО по результатам реэкспертиз, составила 170,9 тыс. рублей.