Воронежский онкодиспансер поплатится за незаконную работу аппарата, раздавившего пациентку

Воронежский онкодиспансер, где аппарат Teragam раздавил пациентку, оштрафовали на 200 тыс. рублей.  Эти деньги бюджетное медучреждение обязали выплатить в доход государства. Такое решение принял Центральный райсуд в понедельник, 5 августа, рассмотрев протокол Росздравнадзора о работе облучателя без регистрации.

Как установили специалисты ведомства, чешский облучатель работал в Воронеже 14 лет без необходимых документов. Все эти годы пациенты, лечившиеся от рака на этом Teragam, сильно рисковали. Согласно протоколу  Росздравнадзора, облучатель представлял угрозу для здоровья и жизни пациентов. Использование аппарата закончилось трагедией, во время облучения 22 мая 2019 года женщину зажало так, что она умерла от травм груди и живота.

После проверки Росздравнадзор принял решение привлечь медучреждение к административной ответственности за нарушение установленных правил в сфере обращения медицинских изделий (ст. 6.28 КоАП РФ) и за осуществление деятельности, не связанной с извлечением прибыли, с грубым нарушением требований и условий, предусмотренных лицензией, если она обязательна (ч.3 ст.19.20 КоАП РФ).

Как рассказала в суде представитель онкодиспансера Лариса Шипилова, по первой статье учреждение оштрафовали на 30 тыс. рублей.  Троих сотрудников медучреждения за нарушения в оформлении документации привлекли к дисциплинарной ответственности. Второе нарушение, которое было связано с фактическим отсутствием регистрации, и стало предметом судебного разбирательства.  По закону наказание за него для юрлиц – от 150 до 250 тыс. рублей или приостановление работы на срок до 90 суток.

По словам Владислава Овсянникова, который представлял интересы Росздравнадзора в суде, внеплановая проверка аппарата Teragam после смерти  пациентки выявила, что два регистрационных удостоверения 2003 и 2007 года не  соответствовали его техническим  характеристикам. При этом проверяющие сделали выводы, что в онкодиспансере «не могли не знать об имеющихся расхождениях». Несмотря на  проблемы с разрешительной документацией, на Teragam 14 лет облучали пациентов.

Произведённый в Чехии аппарат доставили в Воронеж из Москвы в 2006 году, с тех пор он исправно работал. При нём было свидетельство, выданное производителем.  Второй документ о регистрации, вероятно, выдал Минздрав в 2007 году.  Но он также не соответствует  реальным техническим характеристикам  этого Teragam, установили эксперты после трагедии.

Как такое стало возможно, выяснят следователи СКР, которые возбудили уголовное дело по факту смерти пациентки.  Сейчас же в суде речь шла только об административном наказании для юрлица.

Во время заседания Лариса Шипилова подтвердила, что онкодиспансер признаёт свою вину в совершении правонарушения.  Представитель уверила суд, что все найденные нарушения были устранены. Аппарат Teragam сразу же был опечатан. Сейчас он хранится как вещественное доказательство  и после разбирательств будет уничтожен. Владислав Овсянников пояснил, что Росздравнадзор не просит о приостановлении деятельности онкодиспансера, так как это «не будет отвечать целям административного наказания».  Незарегистрированный облучатель не используют, опасности причинения вреда жизни и здоровью пациентам больше нет. Выслушав обе стороны, суд постановил оштрафовать Воронежский онкодиспансер на 200 тыс. рублей.

Справка

Трагедия в Воронежском онкодиспансере произошла утром 22 мая 2019 года. Пациентка погибла во время лучевой терапии на линейном ускорителе. Облучатель сдавил тело 51-летней больной между столом и коллиматором аппарата. Оказавшись зажатой, она умерла сразу же от травм груди и живота. Остановить заклинивший аппарат, чтобы спасти пациентку, попросту не успели и не смогли.  Тогда случившееся объяснили техническим сбоем облучателя.

До окончания проверки по всей стране приостановили применение линейных ускорителей Teragam. В Росздравнадзоре поясняли, что причиной гибели пациентки онкодиспансера в Воронеже могли быть системные нарушения. Главврачу Ивану Мошурову выдали предписание до 22 июля 2019 года «принять меры по устранению выявленных нарушений, а также причин и условий, способствующих их появлению».

На претензии Росздравнадзора Иван Мошуров ответил публично. Он заявил, что аппарат работал безотказно, каждый день на нём проходили процедуры до 40 человек. В диспансере 98 единиц оборудования, и подвергать сомнениям Teragam не было основания.

Teragam проходил техобслуживание несколько раз в год, но дату последнего Иван Мошуров назвать затруднился – все документы изъяли следователи. В день трагедии в 6 утра физик проверял аппарат лучевой терапии, всё было в порядке. Но техника дала сбой.

Подозрений у контролёров, которые регулярно проверяли аппарат, за 14 лет не возникало, пояснял Мошуров. Сам он возглавил медучреждение в 2012 году, к тому времени этот облучатель давно и исправно работал.  Глава онкодиспансера заявил, что за плечами сотрудников не прячется и готов нести «любую ответственность» за случившееся.